FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN

(1)

¹

KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR RMP

RAHASIA

CATATAN:

1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim

akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota

3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini

4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak

terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim

1.1 Provinsi ^{Jawa barat}

1.2 Kabupaten/Kotamady a

Kota bekasi

1.3 Institusi

1.Pemerintah 2. Swasta

1,4 Lokasi

kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED

5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7.

RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10.

RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan

12. Lainnya ………..

1.5 Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini

a.Masuk 13 …/01…/…2023 hh/bb/tt

b.Keluar 14…/. .01./2023…

hh/bb/tt 1.6 Tempat neonatus

meninggal sama dengan tempat lahir

1.Ya 2. Tidak

1.7 a. Tanggal kematian

b.Jam kematian …14../…01…/…

2023…..hh/bb/tt

…19…/…30…

1

2

10

2

(2)

jam/menit 1.8 Nomer rekam medik

neonatusneonates

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

…23- 0000191 14……

1.9 Kondisi ibu. Jika mati, kapan

1. Hidup 2. Mati, kapan………..

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

^Diisi Tim

2.1 Nama neonatus ………by. Ny. Ririn

fitriani……….

2.2 Nama ibu ………ny ririn fitriani……….

2.3 Umur ibu ………29……… tahun 2.4 Pekerjaan ibu …………IRT………

2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.6 Nama bapak ………Tn Joko

priyono………..

2.7 Umur bapak …………35………

tahun 2.8 Pekerjaan bapak ………buruh harian

lepas………

2.9 Pendidikan

bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu

2.1

0 Alamat Desa/Kelurahan: ...harapan jaya...

RT/RW:...005/002...

...

Kecamatan:...bekasi utara...Kabupat en/Kodya: ...kota

bekasi...

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS

Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)

A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas

kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

5 1

4

(3)

pasien rujukan dari RS seto hasbadi, dx : bblr rds saat datang pasien sesak bayi lemah, terpasang intubasi bb : 1800gram, kes apatis pasian mengalami desaturasi saat pasien dirawat di nicu, tindakan saat di

nicu setting venti flow 7 rate 40 peep 6 fio2 50%

………

pukul 11.25 WIB pasien mengalami perburukan Spo2(74%),memanggil dr jaga==>dr jaga visit langsung intruksi lakukan bagging dan

suction ,sudah dilakuan bagging dan suction saturasi tidak naik dan dr jaga lapor dr SP.AN .ETT Cloting dan dilakukan Ekstubasi setelah di lakukan Ekstubasi masih dilakukan bagging dan dilakukan RJP sebanyak 8 siklus pukul 13.16 dr jaga mengintruksikan pemberian epineprin 1cc setelah 3menit masuk obat epineprin nadi tetap tidak naik(N:79x/m) Pukul 13.19 dr jaga mengintruksikan kembali masuk obat epeineprin 1mg dan memberikan obat Dopamin drip 0,6mg dalam 24jam jalan 2cc/jam ,Pukul 13.20 dr jaga melakukan intubasi ulang dan berhasil dilakukan dengan ETT No 2 kedalaman 9cm batas bibir

berhasil dengan settingan ventilator oleh dr Sp.An dengan Mode Vsimv Fio2 100 RR 40 vt 14 peep 8 ftrig 1.0 pukul 13.37 observasi ttv setelah terintubasi HR:82x/m RR:58x/m S:36 Spo2:68% pukul 15.11 observasi kembali ttv pasien HR:85x/m RR:53x/m S:36.3 Spo2:69%pukul 19,04 pasien mengalami perburukan kemabli dengan HR:46 Spo2:53%…lapor dr jaga dan intruksi lakukan bagging RJP 5siklus dan memberikan epineprin 1mg ,namun nadi dan saturasi semakin turun ,pukul 19.28 monitor tampak nadi tidak ada dan EKG fleet ,dr jaga menyatakan ke keluarga pasien dinyatakan meninggal pukul 19.30 WIB

………

(4)

………

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 3.1 a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran

…12../…01…/…

2023…..hh/bb/tt

…21…/…40…

jam/menit 3.2 Tunggal/kembar,berapa

jumlahnya

a. 1.Tunggal 2. Kembar,

………

3.3 Jenis kelamin 1.Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas 3.4 Tempat lahir.

a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?

1.Ya 2.Tidak

b.Jika tidak, lingkari jawaban yang sesuai

1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

………

3.5 Berat lahir ………… 1800……….gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus

lahir ……33……..minggu,

atau .……bulan

3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa

Kehamilan 3. Besar masa kehamilan

3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2.

Tidak 3.8 Kepala

Punggung

Mulut dan atau bibir Mata

Telinga

Saluran pencernaan Saluran kencing Jantung

Kaki dan atau tangan Down syndrom

Kelainan kromosom lain Kelainan metabolik

a……….

b……….

c……….

d……….

e………..

f……….

g……….

h……….

i……….

j……….

k……….

l……….

2

8

2

2 1

(5)

Lainnya...

n.Nama kelainan tersebut diatas

m………

n………

3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan).Jika ya,

lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)

1.Ya 2.

Tidak

3.9 Kepala

Tangan/kaki tidak bisa digerakkan

Patah tulang Kulit memar/luka Lainnya

a.……….

b………..

c………..

d……….

e……….

3.1

0 Lahir dalam keadaan

Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst

sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4c dst

1.Lahir hidup 2.Lahir mati 9.Tidak tahu

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.1

1

a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah

gawat janin 1. Ada 2. Tidak

3.1

2

Jika ada gawat janin

a. Kapan diketahui

1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan

b. Jika sebelum persalinan,

jelaskan waktu umur gestasi ... minggu

atau ...bulan

3.1

3

Janin hidup saat proses

persalinan 1.Ya 2. Tidak

3.1

4

a.Tanda

maserasi/mengelupas Jika ya,

b. Mengelupas seberapa banyak

c.Berbau

1.Ya 2. Tidak a.Sedikit b. ½ luas tubuh c. Lebih dari ½ luas tubuh

1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.1

5 a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas,

lingkari jawaban yang sesuai

1.Bernafas 2. Tidak bernafas

1.Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu

3.1

6 Air ketuban tidak jernih atau bercampur

mekonium 1.Ya 2.

Tidak 3.1

7 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak

1

(6)

3.1

8 Frekuensi jantung <

100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.1

9 Resusitasi sederhana (Langkah awal) Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak

………

……….

………

……….

3.2

0 Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

a.Ya 2. Tidak

……….

………

……….

………

3.2 1

Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1

b.Salep mata c.Mandi > 6 jam

d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi

Jika mendapat imunisasi, Sebutkan

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ...

...

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.2

2 Tanggal bayi masuk

Jam

...13..../...01.../...2023....

Hh/bb/tt

...14.. : ...50.... Jam:

menit 3.2

3 Berat waktu

masuk ………1800………. gram

3.2

4 Neonatus dirujuk Jika jawaban ya,

lingkari yang merujuk ke fasilitas kesehatan ini

1. Ya 2. Tidak

1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin 4.Dokter umum 5.

Puskesmas non PONED

6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta

11.Dokter spesialis 12. Lainnya….

3.2

5 Alasan bayi

dirujuk …butuh ruang nicu dan alat

ventilator………

……..

……….

1 1

8

(7)

3.2

6 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini

Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini

1.Hidup 2.Mati 1

3.2

7 Gangguan minumYa 2.Tidak 3.2

8

Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak 3.2

9 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.3

0 Kulit bayi:

a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak 3.3

1 Tangisan

bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Ya 2.Tidak 1.Ya 2.Tidak

3.3 2

Gerakan bayi 1. Normal aktif

2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, 3.3

3 Suhu tubuh …………36.5……… °C 3.3

4 Gangguan nafas Jika ya:

- Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap

- Tarikan kuat dinding dada

- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop

1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 3.3

5 Frekuensi jantung/

menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9.

Tidak diperiksa 3.3

6 Perfusi jaringan

(capillary refill) 1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa

a.Pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, sebutkan tanggal &jam ………

2.Tidak

b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….…

2. Tidak 3.3

7 Memerlukan resusitasi

Jika ya, jelaskankan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak

Melakukan rsusitasi pada bayi, posisikan flexi, suction, hangatkan bayi ……….

…….

...

1

1 2 2 1

2

1

1 4

1

(8)

...

3.3

8 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ...0.5 lpm... 2.Tidak

3.3

9 Pemeriksaan tali

pusat 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal, jelaskan:

...

3.4

0 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan:

...

3.3

941 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa

3.4

042 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini

..bblr

rds...

...

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum

3.4

1 Kulit bayi:

a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning Jika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak

1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... . 2.Tidak 1.Ya,pada usia ... 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari

3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

3.4 2

Tali pusar:

Jika tidak normal:

a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit

1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia... 2.

Tidak

1 1

(9)

3.58.d

c.Berbau d.Nanah e.Perdarahan

Tidak

Tidak e.Perawatan tali

pusar

yang tidak normal

1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya...

3.4 3

Perawatan tali pusar sebelum sakit

1.Tidak ada 2.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ...

3.4 4

Menangis

Jika menangis tidak normal:

a.Lemah /merintih b.Melengking

1.Normal 2.Tidak normal

3.Tidak menangis, pada usia...

1.Ya,pada usia ...

2.Tidak

1.Ya,pada usia ...

2.Tidak

3.4 5

Gerakan bayi

Jika jawaban 2& 3,kapan

1.Normal aktif

2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia

3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia

3.4 6

Suhu tubuh a.Ter- rendah

b.Ter- tinggi

……°C ,pada

usia ...

… ° C, pada usia...

3.4 7

Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2.

Tidak 3.4

8

Perdarahan intrakranial Ya,pada usia…….. 2.

Tidak 9. Tidak tahu 3.4

9

Komplikasi pasca asfiksia

Jika ada, sebutkan 1.Ada 2. Tidak Sesak retraksi

dalam………

………

……….

...

3.5 0

Ubun-ubun 2. Rata 2.

3. Cekung, pada usia………… ……….

4. Cembung/membonjol, pada usia

…………

3.5 1

Mata

Jika tidak normal a.Cekung /cowong

1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia ………..

1

(10)

b.Bengkak c.‘Belekan’

d.Kuning

2.Tidak

1. Ya, pada usia ………..

2.Tidak

1.Ya, pada usia ………..

2.Tidak

1.Ya, pada usia ………..

2.Tidak 3.5

2

Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan

c.Mengeluarkan air liur terus

d.Bercak putih

2.Tidak

2.Tidak 3.5

3

Telinga

a.Mengeluarkan cairan

b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ………..

2.Tidak

2.Tidak 3.5

4

Suhu tubuh a.Ter-rendah b.Ter- tinggi

……°C ,pada

usia ...

… ... ° C, pada usia...

Gangguan pernafasan 3.5

5

Gangguan nafas Jika ya:

- Frekuensi nafas < 40/menit -Frekuensi nafas > 60/menit - Megap-megap

- Tarikan kuat dinding dada - Tidak terdengar udara masuk (stetoskop)

1.Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 1. Ya 2.Tidak 3.5

6

a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas

kesehatan ini 11.Ya

2.Tidak 3.5

7

b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam

memposisikan flexi, suction hidung dan mulut lalu hangatkan

bayi………

…..

...

………

………..…………..………..

………..……..………..

………..……..

1

(11)

………

3.5 8

Oksigen

Jika ya, jelaskan berapa l/menit, cara dan kapan saja

1. Ya 2. Tidak

……….

3.5 9

Memerlukan alat bantu untuk pernafasan

Jika ya, teruskan ke

1.Ya 2.Tidak

a.CPAP

-b.Ventilator mekanik

1. Ya, pada

usia...

2. Tidak

1. Ya,pada usia…1 hari………

2. Tidak Gangguan kardiovaskuler 3.6

0

Frekuensi jantung/

menit 1.Tidak ada 2. < 100 3.

100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa

3.6 1

Perfusi jaringan

(capillary refill) 1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.6 2

Memerlukan

pengembang cairan (volume expander)

1.Ya, kapan……. ……

2. Tidak

3.6 3

Memerlukan

vasopressor 1. Ya,kapan…….

2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

Perut dan saluran pencernaan 3.6

4

Gangguan minum 1.Ya, pada usia………. 2.

Tidak 3.6

5

Menyusu/minum Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

3.6 6

ASI a. Ya 2. Tidak

3.6 7

Adakah

minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada,

sebutkan

1.Ada,pada usia ………..

2.Tidak

………

3.6 8

Muntah

Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir Warna muntahan hijau Muntah lendir

Muntah, jika diberi

1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia ... 2.

Tidak

1.Ya, pada usia ... 2.

Tidak

4 1

(12)

minum 1.Ya, pada usia ... 2.

Tidak

1. Ya, pada usia ... 2.

Tidak 3.6

9

Perut

Jika jawaban tidak normal:

a.Kembung b.Tegang

c. Ada benjolan

1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ...

2.Tidak

2.Tidak 3.7

0

Berak:

Tidak berak dalam 24 jam pertama

Frekuensi lebih sering dari biasanya

Warna tinja dempul d.Lendir

e.Ada darah

1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia…..

2.Tidak

1.Ya, pada usia…..

2.Tidak

2.Tidak Ginjal dan saluran kencing

3.7 1

Kencing:

a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama

b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari

1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia…..2.Tidak Infeksi

3.7 2

a. Infeksi umum/sepsis b. Infeksi intrakranial c. Pneumonia

d. Enterokolitis nekrotikans /EKN

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1 Ya 2.Tidak 3.7

3 Infeksi superfisial - Infeksi kulit - Infeksi talipusar - Infeksi mata - Infeksi mulut Lainnya

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

………

3.7

4 Morbiditas lain:

a.Perdarahan b.Kolestasis c.Retinopathy of prematurity /ROP d.

Lainnya ...

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

………..……

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No

3.7 5

a.Hemoglobin Jika diperiksa,

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

...13.3.... / ... g/dl ¹

(13)

b.Hasil

terendah/tertinggi c.Kapan

...

3.7

6 a.Hematokrit,Jika diperiksa,

b.hasil

……40.5…../………..%

……….…..

3.7

7 a.Leukosit,Jika diperiksa, b.Hasil

……14.6… /….……mm³

……….………

3.7 8

a.Trombosit ,Jika diperiksa, b.Hasil terendah

c.Kapan

……90…….……mm³

……….

3.7

9 a.Skrining perdarahan.

b.Jika diperiksa, sebutkan macam dan hasil tertinggi

c.Kapan

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa ...

...

3.8

0 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil tertinggi dan kapan

total indirek direk

1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa a.

………, b……….,

………

c………...

………

3.8 1

a.Kalsium,Jika diperiksa, b.Hasil terendah

c.Kapan

1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa

………….……mg/dl

………..

3.8

2 a.Natrium,Jika diperiksa, b.hasil terendah

c.Kapan

………….……mg/dl 3.8

3

a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa,

b.Hasil tertinggi/terendah c.Kapan

1Diperiksa 2.Tidak diperiksa

…100…… /….……

mg/dl

………

3.8

4 a.Albumin Jika diperiksa, b.Hasil terendah

c.Kapan

……… /….……mg/dl

………

3.8

5 Biakan kuman Jika diperiksa, a.Material dari:

b. Hasil

……….……….

………..………

………..

………..…

………

1

`

2

1

(14)

c. Sensitifitas ………

3.8

6 Foto Rontgen Jika ya, jelaskan

b. Maca m c. Hasil

……….………..

…

……….……..

…

………..……

………..…

3.8

7 Pencitraan lainnya yang dikerjakan dan hasilnya

……….….

………...………..

……….…………..….

………....

……

………..………..………

3.8

8 a.Pungsi lumbal b.Jika diperiksa hasil

c.Kapan

………..

……….….

3.8

9 a.Pulse oksimetri b.Jika diperiksa, hasil terendah

c.Kapan

………%

………..

3.9

0 Analisa gas darah /AGD Jika diperiksa, lampirkan hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan

macamnya dan kapan

3.91 Akses vena 1.Ya, ………

2.Tidak

3.92 Tranfusi 1.Ya ……… 2. Tidak 3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……… 2. Tidak 3.94 Pipa lambung

untuk minum 1.Ya,……… 2. Tidak 3.95 FototerapIi 1.Ya ……… 2. Tidak

3.96 Tranfusi tukar 1.Ya……… 2.Tidak 3.97 Surfaktan 1.Ya……… 2.Tidak 3.98 Antibiotik

Jika ya,

jelaskan macam ,kapan

dan lamanya

1.Ya 2. Tidak

……….…………

……….………

3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak

………

3.10 Lainnya dan ………..……..

1

(15)

0 kapan

5.

6. 4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim

Gravida /Partus/Abortus G..3...P....2..A..0...

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3

s/d 4.5 Ya 2.Tidak

4.3 Pemberi asuhan antenatal Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali,

II...kali,III....kali

Total: ... kali 4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal

Hb < 10g%

Letak lintang pada usia kehamilan

> 32 minggu

Letak sungsang pada primigravida

Kehamilan ganda

Perkiraan janin besar/kecil Edema muka/tangan

Tekanan darah S>140, D>90 Sakit kepala yang tidak hilang Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

...

No Diisi Tim

Gravida (G) /Partus/Abortus Partus (P) Abortus (A)

G...P...A...

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5

Ya 2.Tidak

4.3 Pemberi asuhan antenatal Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali,

(16)

II...kali,III....kali

Total: ... kali 4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal

Hb < 10g%

Letak lintang pada usia kehamilan

> 32 minggu

Letak sungsang pada primigravida

Kehamilan ganda

Perkiraan janin besar/kecil Edema muka/tangan

Tekanan darah S>140, D>90 Sakit kepala yang tidak hilang Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

...

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum

mulas 1.Ya, berapa jam... 2.

Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak 4.8 Perdarahan

Antepartum /Intrapartum

1.Tidak ada 2.Plasenta previa

3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta

9.Tidak jelas 4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi

Pre-eklamsi. Nyeri kepala/

pandangan mata

kabur/tekanan darah tinggi Eklamsi dengankejang

1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome

9.Tidak jelas 4.1

0

Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak

4.1 1

Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.1

2

Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

4.1

3 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.1

4

Oligohidramnio n

1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas 4.1 Gangguan mekanik

1

(17)

5

a.Penekanan tali

pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 3. Lilitan tali pusat

b.Ruptur

uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri

c.Malpresenta

si 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3.

Sungsang

4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda

7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia

bahu 1. Ada 2.Tidak ada 4.1

6

Kondisi janin spesifik

1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto- maternal

3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.1

7

Kondisi plasenta spesifik

1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya………

4.1 8

Penyakit maternal a.Infeksi

b. Non infeksi

1.

Ada,sebutkan...2.Ti dak

1.Ada,sebutkan...

2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama

persalinan

1.Fase laten:...jam/

...menit

2.Fase aktif: ...jam/...menit 3.Kala

2:...jam/...menit 4.Kala

3:...jam/...menit

/ / / /

4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

4.21 Jika seksio sesaria,jawab

4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan sebelum persalinan

1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.22 b.Dilakukan atas

indikasi

Ibu 2. Neonatus

3. Atas permintaan orang tua 4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 4.24 Jika seksio sesar

emerjensi,

d.Kapan emerjensi terjadi

Sebelum proses persalinan Setelah proses persalinan

4.25 Penolong persalinan

(bisa lebih dari 1 Dukun 2. Keluarga 3.Bidan 4.Dokter 5.SpOG

6

5

(18)

pilihan) 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 5.1 Tanggal persalinan

terdahulu (terakhir) …/…../…… hh/bb/tt 5.2 Hasil kehamilan

terdahulu (terakhir):

Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal Bayi lahir dengan kelainan bawaan?

1.Belum pernah hamil

2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup

3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal

4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup

5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal

6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu

a.0-6 hari b.7-28 hari c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan

1.Ya,

sebutkan ....2.Tidak 5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu

(yang terakhir)

a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/

pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)

b.Eklampsi ( kejang) c.Robekan jalan lahir d.Janin besar

k. Operasi sesar l. Lainnya

Jawaban bisa lebih dari satu

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak

………

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Fasilitas, peralatan atau

bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya )

a.Balon-sungkup neonatus

b.Alat isap lendir neonatus

c.Tempat resusitasi yang

hangat

1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada

Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya

Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus

Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada

(19)

petugas) Manajemen laktasi Manajemen BBLR

d.Manajemen Terpadu Bayi Muda e.Emergensi neonatus

1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi

Tim Sistem Logistik

(Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))

Komunikasi antar fasilitas

kesehatan Surat pengantar

1. Ada 2. Tidak ada

9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada

Administras

i Mengurus Surat Keterangan

Tidak Mampu (Askes Gakin) 1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu

8.RESUME

Keadaan neonatus ...sesak, lemah,

...

Keadaan ibu ...

.hidup...

...

Proses persalinan

...proses persalinan sc atas indikasi kpd

...

(20)

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu terjadinya masalah

sampai kematian

Extended Wiggles

worth*

Kode ICD 10**

Hari Jam Katego ri 1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir

mati) Penyebab utama bayi …sesak

berat dan retraksi

………..…….….

………..….

……

………..

…

………….

.

………

………...

…….…..

…….

Penyebab lain bayi : .

……….

…. ……..

……

…..

…… ……...

….

….….

Penyebab utama ibu :

………..

…….

………..

……..

…..

………

………..

…

…..

……

……….

.

….….

……..

Penyebab lain ibu

………..

……..

………..

…

……..

…

…….

Kondisi bayi lainnya

………

….

………..

…

…..

……

…..

……..

…….

2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS 1.Penyebab langsung

a. ……….

…………

……….… ……..

…

………... …….

Penyebab antara b.

………

…….……

……….…

……….

.

………...

…………

….….

……..

(21)

c.

……….…

……….

. Penyebab dasar

d.

………

……….... ……….

.

….….…. …….

2.Kondisi lain yang berkontribusi namun tdak berhubungan dengan 1a-d

………

………..……….

……….

…………

……

…………

...

…………

...

……..

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan

Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian

...

..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Susan sukmaja Jabatan Bidan

Telepon Fax

Tanggal 21/07/2023

Tanda tangan: