PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN GERAKAN PRAMUKA (PUSDIKLATCAB PANCASONA)
KWARTIR CABANG BLORA
Alamat: Jl. GOR No. 5 Blora 58219 🕿(0296)531764
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KMD
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG BLORA DI BANJAREJO TAHUN 2024
1. Nama Lengkap & Gelar : WIJI LESTARI, S.Pd.
2. Tempat Tanggal Lahir : Blora, 28 Mei 1988
3. Agama : Islam
4. Pendidikan Terakhir : S1
5. Alamat Rumah : Desa Kebonrejo RT 05 RW 03 Kec. Banjarejo Kab. Blora 6. Pangkalan/ Gudep : SMPN 1 BANJAREJO/ 08.089-08.090
7. Email aktif : [email protected] 8. Nomor Kontak (WA) : 0857841546428
9. Melaksanakan KMD : (SUDAH/ BELUM *)
10. Golongan Kursus : (SIAGA/ PENGGALANG/ PENEGAK *)
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN SIAP MENGIKUTI KEGIATAN Blora, 02 Desember 2024
Calon Peserta
WIJI LESTARI, S.Pd.
Keterangan:
⮚ *) Coret yang tidak perlu Foto 3x4
Foto 3:4 Seragam pramuka berwarna tanpa tutup kepala latar
merah
