Lampiran 2.3
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KELOMPOK UKT (Skema 3, Program Reguler)
Yth.
Direktur Politeknik Negeri Jakarta Depok
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
NIM : ...
Program Studi : ...
Semester : ……….. (diisi semester pembayaran UKT)
Alamat : ...
Nomor HP : ...
Alamat E-mail : ...
Kelompok UKT : ...
Besaran UKT : ...
Pekerjaan dan Jabatan orang tua/wali yang membiayai *) Pekerjaan : ...
Jabatan : ...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan perubahan kelompok UKT, karena pendapatan orang tua/wali*) yang membiayai terkena PHK, dan atau sakit yang menyebabkan tidak dapat mencari nafkah, dibuktikan dengan surat dari instansi yang berwenang.
Sebagai bahan pertimbangan Saya lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen 2. Persyaratan lainnya sesuai ketentuan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian, dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Orang Tua/wali*) Pemohon,
... ...
*) Coret yang tidak berlaku.
