KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365 Telepon: (0721) 8030188
Email: [email protected], Website : http://itera.ac.id
FORMULIR PERMOHONAN PEMOTONGAN UKT SEMESTER GASAL T.A. 2024/2025
Berdasarkan Edaran Nomor 186 Tahun 2024 Tentang Pelaksanaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Mahasiswa Semester Gasal Tahun Akademik 2024/2025, dengan ini saya:
Nama :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
mengajukan permohonan pemotongan UKT Mahasiswa Tingkat Akhir Semester …….. dengan total sks 1-6 (termasuk SKS TA) sebesar 50% dari UKT sebagai berikut;
Gol UKT Besaran UKT Besaran
Pembayaran Besaran UKT Yang dibayarkan
…………. Rp ……… 50% dari UKT Rp ……….
demikian permohonan ini kami sampaikan, jika dikemudian hari terdapat data yang tidak sesuai saya siap menanggung sanksi yang akan diberikan.
Lampung Selatan,……….
Yang Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui
Mahasiswa/i Dosen Wali Koordinator Program Studi
……….. ……….. ………
SURAT KETERANGAN PEMOTONGAN UKT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365 Telepon: (0721) 8030188
Email: [email protected], Website : http://itera.ac.id
Saya yang Bertandatangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NRK :
Jabatan : Koordinator Program Studi ………..
menerangkan bahwa mahasiswa dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
NIM :
mengajukan pemotongan pembayaran UKT Semester Gasal T.A 2024/2025 dengan melampirkan dokumen permohonan dan rincian sebagai berikut;
Golongan/Besaran UKT : Besaran UKT yang dibayarkan :
Maka dengan ini bersedia bertanggung jawab atas pomotongan UKT tersebut serta menerima sanksi yang akan diterima oleh Program Studi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampung Selatan, ………….
Koordinator Program Studi ……….
………
Disetujui, Dekan Fakultas
……….
