FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA RUMAH GADANG
NO. REG :_______________________(dikosongkan)
I. Data Personal
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Induk Mahasiswa
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi/Fakultas
IPK
SKS (yang telah lulus)
Alamat Sekarang
Alamat Asal
No. Hp
Nomor Rekening BRI a.n sendiri
II. Data Keluarga
Ayah Ibu Wali
Nama
Umur
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat
No. Hp
III. Data Kebutuhan Hidup per Bulan
Pengeluaran Jumlah (Rp) Pemasukan Jumlah (Rp)
Tempat Tinggal Dari Orang tua
Makan Dari Wali
Kebutuhan Studi Dari Saudara
Transport Bekerja Sendiri
Lain-lain Lain-lain
Total Total
____________,_____________________
Mengetahui, Pemohon,
Orang tua/Wali,
__________________ ______________________
