FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR
Jl. Mayjend Haryono 169 Malang 65145
Telp. : 0341-571260 Faks. : 0341-580801 E-mail : [email protected]
Home page : ppsub.ub.ac.id
FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN (S3)
1. Nama Lengkap _______________________________________________________________________
2. Tempat & Tanggal Lahir ___________________________________ tgl. bln. thn.
3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah A B O AB
5. Alamat Rumah _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Email._______________________________ No. HP _______________________
6. Instansi _______________________________________________________________________
7. NIP _____________________________________
8. Pangkat/Golongan _____________________________________
9. Alamat Instansi _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
10. Pengalaman Pendidikan
Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK
S1______________________________ ___________________________ ________________________________ _______________ ________
S2______________________________ ___________________________ ________________________________ _______________ ________
11. Karya Ilmiah Ada (lampirkan) Tidak ada
12. Program Studi Pilihan Program Doktor Ilmu Lingkungan Program Doktor Studi Ketahanan
13. Kekhususan Studi _______________________________________________________________
14. Kelas Reguler 1 Reguler 2 15. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Belum Pernah Pernah, pada tahun _________
16. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama Jabatan Alamat
a.____________________________ __________________________ _____________________________________
b.____________________________ __________________________ _____________________________________
c._____________________________ __________________________ _____________________________________
17. Sumber Biaya Sendiri Instansi BPPS
Lain-lain, sebutkan_________________________
__________________________ - - 2019 18. Pilih Ukuran Almamater
dan Jaket S M L XL XXL Yang lain
_________________________________________________
Tanda tangan & Nama Terang
Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam FL/S3/2019/01
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________
2. Minat Program Studi __________________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama
tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap _______________________________________________________________________
Jabatan _______________________________________________________________________
Alamat _______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
__________________________ - - 2019
_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2019/02
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________
2. Minat Program Studi __________________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama
tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap _______________________________________________________________________
Jabatan _______________________________________________________________________
Alamat _______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
__________________________ - - 2019
_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2019/03
PASCASARJANA
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar _______________________________________________________________________
2. Minat Program Studi __________________________________________
3. Kekhususan Studi ___________________________________________
4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama
tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi
Nama Lengkap _______________________________________________________________________
Jabatan _______________________________________________________________________
Alamat _______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
__________________________ - - 2019
_________________________________________________
Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup FL/S3/2019/04
PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama _________________________________________________________
NIP _________________________________________________________
Jabatan _________________________________________________________
Instansi ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Menugaskan kepada :
Nama _________________________________________________________
NIP _________________________________________________________
Jabatan _________________________________________________________
Instansi ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S3) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
__________________________ - - 2019
_________________________________________________
Tanda tangan & Nama Terang
Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam
FL/S3/2019/05
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama _________________________________________________________
NIP _________________________________________________________
Jabatan _________________________________________________________
Instansi ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program doktor di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2018/2019 maka,
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor_____________________________________________
Saya berharap memperoleh beasiswa dari ___________________________________________________
__________________________ - - 2019
Menyetujui
Rektor/Pimpinan Instansi/Lembaga Pelamar,
_____________________________________ _____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam FL/S3/2019/06
Tata cara pendaftaran
• Setelah mendapatkan nomor pendaftaran dan PIN, calon pendaftar dapat mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi semua berkas pendaftaran di website pendaftaran Universitas Brawijaya :
https://selma.ub.ac.id/wp-app/pendaftaran/pasca_ub
• Pilih pendaftaran
• Pilih jenjang dan program studi
• Cetak Bukti Pendaftaran
• Semua berkas pendaftaran wajib dibawa saat seleksi (rangkap 1) termasuk berkas yang telah diunggah.
Berkas yang diupload:
• Pas foto terbaru ukuran 4 x 6
• Salinan ijasah S1&S2 yang telah dilegalisir
• Salinan daftar nilai selama di Perguruan Tinggi yang telah disahkan; bagi calon mahasiswa yang berasal dari PTS harus menyerahkan nilai ujian negara.
• Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku
• Berkas yang didownload dan dilengkapi:
• Surat keterangan tentang sumber dana dan/atau penanggung jawab dana studi
• Surat rekomendasi dua orang yang dianggap mampu memberikan kelayakan akademik pelamar
• Surat tugas/ijin dari atasan (jika pelamar telah bekerja) bahwa yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas instansi.
• Surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah, termasuk Bebas Narkoba
• Daftar Riwayat Hidup.
• Fotocopy sertifikat TPA OTO-BAPPENAS (min. 400)
• Sertifikat TOEFL (min. 500)
INFO PENDAFTARAN
Bagian Pendaftaran Mahasiswa Baru
Program Magister dan Program Doktor Pascasarjana UB Jl. Mayjen Haryono 169 Malang 65145
Telp. (0341) 571260, Fax. (0341) 580801 http://ppsub.ub.ac.id
Registrasi Ulang Mahasiswa Baru Pasca
Bagi mahasiswa baru program pascasarjana (magister atau doktor) yang sudah diterima melalui seleksi penerimaan pada fakultas terkait dapat melakukan proses daftar ulang sebagai berikut:
1. WAJIB membayar biaya pendidikan yang telah ditetapkan melalui Bank BRI, Bank BNI, Bank Mandiri, Bank Syariah Mandiri, dan Bank BCA seluruh Indonesia secara on-line atau teller Bank BTN dengan cara sebagai berikut :
o Tata Cara Pembayaran Melalui Bank BRI o Tata Cara Pembayaran Melalui Bank Mandiri o Tata Cara Pembayaran melalui Bank BCA o Tata Cara Pembayaran Melalui Bank BNI o Tata Cara Pembayaran Melalui Bank BTN
o Tata Cara Pembayaran Melalui Bank Syariah Mandiri
2. WAJIB melakukan registrasi secara online dengan login ke http://siam.ub.ac.id/untuk mendapatkan NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM) dengan cara :
o Untuk mendapatkan PIN, masuk ke menu Info Pin pada SIAM (https://siam.ub.ac.id/getpin.php) kemudian masukkan nomor peserta ujian dan tanggal bayar, dan selesaikan pertanyaan penjumlahan matematika di bawahnya, kemudian klik cari, akan muncul informasi PIN Anda.
o Login ke http://siam.ub.ac.id/ menggunakan Nomor Peserta Ujian dan PIN.
o Setelah login akan keluar NIM dan Kode Aktivasi.
o Melakukan aktivasi di http://bais.ub.ac.id dengan cara login menggunakan NIM dan Kode Aktivasi.
o Login kembali ke http://siam.ub.ac.id/ menggunakan NIM dan password Anda yang baru (password baru yang dibuat di http://bais.ub.ac.id), kemudian mencetak Form Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Sementara serta Pengambilan Jas Almamater pada menu BIODATA bagian CETAK TANDA BUKTI.
2. Simpan form yang telah dicetak pada sebelumnya yang akan dipergunakan untuk pengambilan KTM dan Jas Almamater.
3. Seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali dengan alasan apapun.
