SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan, bahwa pada :
Hari………, Tanggal………..telah datang pada kami ,
……….Bin Almarhum ………dan
Sdri……….binti……….disertai dua orang saksi, masng-masing, :
Sdr……….dan Sdr………..
Dalam rangka untuk dinikahi secara SIRI (Nikah di bawah tangan), nama tersebut diatas telah menyatakan pada kami, bahwa Sdri………akan diwalikan oleh………..
Maka kami dan para saksi menyatakan bersedia untuk dinikahkan secara SIRI (Nikah dibawah tangan) yang menurut hukum Agama Islam sah. Selanjutnya Sdr………..Bin Almarhum………..binti……….kami dinikahkan
pada hari Rabu, dengan mas kawin
berupa………
Demikian Surat Pernyataan Pernikahan Siri ini kami buat, untuk sekedar menyatakan bahwa Sdr………..dan Sdri………...sudah
MENIKAH SECARA SIRI
Apabila dikemudian hari ada masalah atau bermasalah maka kami (………..) dan Sdri……… yang bertanggung jawab.
Insyaallah kami tidak melibatkan orang lain. Dan kami berdua siap bertanggung jawab, dan tidak ada unsur paksaan dan tuntutan.
Jakarta, Yang dinikahkan :
Istri Suami Yang
Menyatakan
Saksi – saksi
1. ………. ( )
2. ……… ( )
………
……..
Wali
