FORMULIR TANGGAPAN/ MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

FORMULIR TANGGAPAN/ MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/ DESA

Nomor :           Kepada Yth.

Ketua Panwaslu Kecamatan Boyolali di - Boyolali

Sifat :           Lampiran :          

Perihal : Tanggapan/ Masukan Pembentukan Pengawas TPS Desa/ Kelurahan                     Pelapor

a. Nama :                  

b. No. Identitas (KTP/ Paspor/ SIM) :                   c. Tempat/ Tgl. Lahir :                  

d. Jenis Kelamin :                  

e. Pekerjaan :                  

f. Kewarganegaraan :                  

g. Alamat :                  

h. Nomor Telepon/ HP :                  

i. Fax :                  

j. Email :                  

1. Uraian tanggapan/masukan:

     

2. Bukti-Bukti:

a)                  b)                  c)                    

(Identitas diri, tanggapan/ masukkan, dan bukti diisi dengan menggunakan tulisan tangan/ komputer serta dilampiri dengan lengkap.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.

Pelapor

(                          )