FORMULIR TANGGAPAN / MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA ...*
Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun Nomor : ...
Sifat : ... Lampiran : ... Perihal : ...
Kepada Yth.
Ketua Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota………*)
di –
...
1. Pelapor
a. Nama : ...
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………...
c. Tempat/Tanggal Lahir : ………...
d. Agama : ………...
e. Jenis Kelamin : ………...
f. Pekerjaan : ………...
g. Kewarganegaraan : ………...
h. Alamat : ………...
i. No.Telp/HP : ... j. Fax : ... k. Email : ...
2. Uraian tanggapan/masukan:
………... ……… ………
3. Bukti-Bukti:
………... ………... ………...
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya dihadapan hukum.
Pelapor
………..
