• Tidak ada hasil yang ditemukan

Form Permohonan Informasi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Form Permohonan Informasi"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

LEMBAGA PENERBANGAN DAN ANTARIKSA NASIONAL

(LAPAN)

Jl. Pemuda Persil no. 1, Jakarta 13220

Tlp. (021) 4892802 Ext.103, Fax. (021) 29833476, 4892884

Situs Web :

ppid.lapan.go.id

; E-mail :

ppid@lapan.go.id

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK No. Pendaftaran : ……….(1)

NAMA :

……… ( 2)

NOMOR IDENTITAS KTP/PELAJAR :

……… (3)

INSTANSI :

……… (4)

ALAMAT

……… (5)

………

NOMOR TLP /HP / EMAIL :

……… 6)

RINCIAN INFORMASI YANG

DIBUTUHKAN

:

……….…..

……….….. ( 7 )

TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI : ……….…….. 8)

……… ………

CARA MEMPEROLEH INFORMASI ….(9) :

1. Melihat/membaca/mendengarkan

2. Mendapatkan salinan informasi hard/softcopy

3. Lainnya ………

CARA MENDAPATKAN SALINAN

INFORMASI…. (10)

:

1. Mengambil langsung 2. Kurir

3. POS 4. E –mail 5. Faksimile

6. Lainnya .………

Te pat ………, ………. (tgl, Bln, Thn)..(11)

PETUGAS

PPID UTAMA/PPID PELAKSANA

(12)

(NAMA PETUGAS) NIP.

PEMOHON INFORMASI

(13)

(NAMA LENGKAP) TTD

PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN FORMULIR INFORMASI

No Angka Uraian

1. 1 No pendaftaran diisi oleh petugas 2. 2 Isi nama pemohon informasi 3. 3 Isi nomor identitas pemohon 4. 4 Isi dengan nama instansi pemohon

5. 5 Isi alamat informasi sesuai dengan kartu identitas / nama kantor 6. 6 Isi no telp pribadi / no telp kantor

7. 7 Isi dengan rincian informasi apa yang dibutuhkan 8. 8 Isi Tujuan informasi itu digunakan untuk keperluan apa

9. 9 Cara memperoleh informasi pilih salah satu dengan melingkari pilihan

10. 10 Cara mendapatkan Salinan informasi pilih salah satu dengan melingkari pilihan 11. 11 Isi tanggal bulan dan tahun

12. 12 Isi nama lengkap dan tanda tangan petugas

13. 13 Isi nama lengkap dan tanda tangan pemohon informasi

Referensi

Dokumen terkait

Dalam penyusunan laporan akhir ini, data-data yang diperoleh tentu sangat diperlukan untuk menghasilkan suatu perhitungan yang tepat dan akurat dari perencanaan

Dalam sabda tama itu, Sultan meminta para kerabat keraton tidak lagi berkomentar tentang kemungkinan pergantian raja di Keraton Yogyakarta.. Hadir dalam acara itu para kerabat

Hudojo, Herman, (1988), Mengajar Belajar Matematika, Jakarta: Depdikbud Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.. Hudojo, Herman, (1979), Pengembangan Kurikulum Matematika

Kesimpulan yang dapat kita ambil dari kondisi Eropa pada 2011 ini dan dampaknya kepada perekonomian Indonesia adalah, Indonesia tidak semstinya mengahrapkan

[r]

POTENSI PARIWISATA DI KABUPATEN MUSI BANYUASIN SUMATERA SELATAN.. Universitas Pendidikan Indonesia | repository.upi.edu |

dalam gambar 3.1 berikut ini:.. Gambar 1.3 Analisis data lintas kasus Implementasi Teori Humanistik Dengan. Pedekatan Active Learning

Kantor Pertanahan Kota Semarang sebagai institusi yang bertugas memberikan pelayanan kepada masyarakat di bidang pertanahan, pada dasarnya sangat penting artinya bagi masyarakat