KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS NOMOR : ....../................../AB/AKR/KEP/II/2022 TENTANG ………………………………………. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS

(1)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

Jalan Siti Manggopoh, Kode POS : 25521

Hotline : 0751-690255 Email : puskesmasnaras1@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS NOMOR : .../.../AB/AKR/KEP/II/2022

TENTANG

……….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS Menimbang : a.

b.

Bahwa………

Mengingat : 1.

2.

………

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS TENTANG….

………

……….

KESATU………..

KEDUA……….

.

KETIGA……….

Ditetapkan di Pariaman Pada tanggal 10 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS NARAS,

H. Ulil Amri, S.K.M

(2)

Lampiran : Keputusan ...

...

Nomor : ...

Tanggal : ...

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

CONTOH I :

URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS ...

KETUA

1. TugasPokok : ...

2. Fungsi : ...

3. Uraian Tugas : a. ...

b. ...

dst ...

CONTOH II :

JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DI UPTD PUSKESMAS ...

JADWAL LAYANAN UKP N

O JENIS LAYANAN WAKTU KET

HARI JAM

1 Pendaftaran Senin – Kamis 08.00 – 12.30 Jumat 08.00 – 10.30 Sabtu 08.00 – 12.30 2 Pelayanan Rawat Jalan

Senin – Kamis 08.30 – 13.00 Jumat 08.30 – 11.00 Sabtu 08.30 – 13.00 Dst....

H. Ulil Amri, S.K.M

(3)

JUDUL SOP SOP

No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman : UPTD. PUSKESMAS

NARAS ( TTD Kepala Puskesmas ) H. Ulil Amri,

S.K.M

NIP.19641215198603 1 011

1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat 6. Prosedur

Langkah-langkah 7. Bagan Alir /

Diagram Alir (Jika Perlu) 8. Hal Yang Perlu

diperhatikan (Jika Perlu)

9. Unit Terkait 10. Dokumen

Terkait No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan

(4)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

Hotline : 0751-690255 Email : puskesmasnaras1@gmail.com INSTRUKSI

NOMOR …/…/…/…/…

TENTANG

……… Nama Jabatan

Dalam rangka... dengan ini memberi instruksi

Kepada :

1. Nama/Jabatan Pegawai;

2. Nama/Jabatan Pegawai;

Nama/Jabatan Pegawai;

Untuk :

KESATU : ………..

KEDUA : ………..

KETIGA : ………..

KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.

Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

H. Ulil Amri, S.K.M

(5)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR …/…/…/…/…

...

Menimbang : a. bahwa...

b. bahwa...

Dasar : 1. ...;

2. ………;

Memberi Tugas

Kepada :

1. ………(Nama )……….…(NIP) ……….…………(Jabatan)...;

2. ………(Nama )………(NIP) ………(Jabatan) ...;

3. ………(Nama )………(NIP) ………(Jabatan) ...;

4. dan seterusnya.

Untuk :

1. ………;

2. ………;

3. ………;

4. dan seterusnya.

H. Ulil Amri, S.K.M

Tembusan : 1. ....

2. .…

(6)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR …/…/…/…/…

...

Menimbang : a. bahwa...

b. bahwa...

Dasar : 1. ...;

2. ………;

Memberi Tugas NO

. Nama NIP Jabatan

1 2 3

4 dst

Untuk :

1. ………;

2. ………;

3. ………;

4. dan seterusnya.

H. Ulil Amri, S.K.M

Tembusan : 1. ....

2. .…

(7)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

Notulen Pertemuan

Nama Pertemuan : Tempat :

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara A. ...

B. ...

C. ...

D. ...

Pembahasan 1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

Kesimpulan ...

...

Rekomendasi ...

...

Daftar Hadir : Terlampir

Pimpinan Pertemuan

H. Ulil Amri, S.K.M NIP: 19641215198603 1 011

Notulen

………..

NIP:

(8)

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

………

DAN

………

TENTANG

……….………

NOMOR………

NOMOR...

Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun...bertempat di…… yang bertanda tangan di bawah ini

1...……… : disebut sebagai Pihak I

2...……… : selanjutnya disebut sebagai Pihak II Bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

………..………...

……….

Pasal 2

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

………..………...

……….

Pasal 3 PELAKSANAN KEGIATAN

………..………...

……….

Pasal 4 PEMBIAYAAN

………..………...

……….

Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

……….…………

….……….………

……….…………

….………

Pasal 6 LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;

b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;

c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

Logo Pihak I

Logo

Pihak I

(9)

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7 PENUTUP

……….…………

….……….………

……….…………

….……….………

Nama Institusi Jabatan

Tanda tangan Nama

Nama Institusi Nama Nama Jabatan Tanda Tangan Nama

(10)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

NIP Jabatan Alamat

: : : :

memberi kuasa / wewenang kepada Nama

NIP Jabatan Alamat

: : : :

untuk……….……….

…...……….……….

…...……….

……….…...

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Tanda Tangan Nama Lengkap

Kisaran,...

Pemberi Kuasa,

Materai dan Tanda Tangan Nama Lengkap

(11)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

BERITA ACARA NOMOR …/…/…/…/…

Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun , kami masing-masing:

1. ...nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

dan

2... ……(pihak lain) , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

telah melaksanakan :

1. ……….

……….

2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ...

...

Dibuat di

PIHAK KEDUA, Tanda Tangan

Nama Lengkap

PIHAK PERTAMA, Tanda Tangan

Nama Lengkap Mengetahui / Mengesahkan

Tanda Tangan,

H. Ulil Amri, S.K.M

(12)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

SURAT KETERANGAN NOMOR …/…/…/…/…

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

NIP Jabatan

: : :

dengan ini menerangkan bahwa Nama

NIP Jabatan

: : :

……….……….…

Kisaran,

Pejabat Pembuat Keterangan, Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

(13)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

28 Oktober 2022 Kepada Yth :

...

SURAT PENGANTAR NOMOR …/…/…/…/…

NO Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal...

Penerima

KEPALA UPTD

PUSKESMAS NARAS, Tanda Tangan

H. Ulil Amri, S.K.M

NIP: 19641215198603 1 011

Pengirim (Nama Jabatan)

Tanda Tangan dan Cap Instansi

………..

NIP:

No. Telepon...

(14)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

PENGUMUMAN

NOMOR …/…/…/…/… TENTANG ...

……….……….…...

……….……….

…...……….

……….…...

……….……….…...

……….……….

…...……….

……….…...

……….……….…...

……….……….

…...……….

……….…...

Dikeluarkan di

Pada Tanggal ...

(15)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS NARAS Kecamatan Pariaman Utara

LAPORAN TENTANG

...

A. Pendahuluan 1. Umum

2. Maksud dan tujuan 3. Ruang lingkup 4. Dasar

B. Kegiatan yang dilaksanakan

……….

……….…...

……….

……….…...

……….

……….…...

C. Hasil yang dicapai

……….

……….…...

……….

……….…...

……….

……….…...

D. Kesimpulan dan saran

……….

……….…...

……….

……….…...

……….

……….…...

E. Penutup

……….

……….…...

……….

……….…...

……….

……….…...

Dikeluarkan di

Pada Tanggal ...

(16)

(17)

TELAAH STAF TENTANG

...

I. Persoalan

Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan

II. Praanggapan

Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang

III. Fakta yang mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah

IV. Analisis

Bagian ini memuat analisis pengaruh praangapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya. Hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan

V. Simpulan

Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.

VI. Saran

Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi

Dikeluarkan di

Pada Tanggal ...