PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959 SEMARANG – Kode pos 50241
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Registrasi :
………(diisi petugas*)
Nama : Nomor Telepon/ Email :
………
Rincian informasi yang dibutuhkan :
………
Tujuan Penggunaan Informasi :
………
Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*** 2. Mendapatkan salinan informasi (hard copy/soft copy)***
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
Jl. Kimangunsarkoro Nomor 12 Telp. (024) 8419956, 8419957, 8419958 Fax. (024) 8419959 SEMARANG – Kode pos 50241
2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. Email 6. Telepon/sms
Semarang, ………
Petugas Pelayan Informasi Pemohon Informasi (penerima permohonan)
( ………) (…. ………..)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Keterangan :
*Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik **Pilih salah satu dengan memberi tanda (V)