Keterangan :
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi public ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v)
***Coret yang tidak perlu
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)
KABUPATEN BOYOLALI
Jalan Raya Boyolali - Semarang km 5 Penggung, Boyolali, Jawa Tengah Kode Pos 57351 Tel : (0276) 321086
Website :http://www.boyolalikab.go.id/ Email : [email protected]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No Pendaftaran (diisi petugas)* : ...
Nama : ...
Alamat : ...
Pekerjaan : ...
Nomor Telepon/Email : ...
Rincian Informasi yang dibutuhkan : ...
(tambahan kertas bila perlu)
...
...
...
Tujuan Penggunaan Informasi : ...
...
...
Cara Memperoleh Informasi** :
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** :
Boyolali, ………2016
Petugas Pelayanan Informasi (penerima Permohonan)
( Nama dan Tanda Tangan )
Pemohon Informasi
( Nama dan Tanda Tangan ) 1
2
Melihat/mebaca/mendengarkan/mencatat*** Mendapatkan salinan informasi
(hardcopy/softcopy)***
1
2
3
4
Mengambil Langsung
Kurir
POS
Faksimili
