PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI (PPID)
KABUPATEN BOYOLALI
Jalan Raya Boyolali - Semarang km 5 Penggung, Boyolali, Jawa Tengah Kode Pos 57351 Tel : (0276) 321086
Website :http://www.boyolalikab.go.id/ Email : ppid@boyolalikab.go.id
PERNYATAAN KEBERATAN PERMOHONAN INFORMASI
I. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN A. IDENTITAS PEMOHON
No. Pendaftaran (diisi petugas)* : ... Nama : ... Alamat : ... Pekerjaan : ... Nomor Telepon/Email : ...
B. IDENTITAS KUASA PEMOHON
Nama : ... Alamat : ... Pekerjaan : ... Nomor Telepon/Email : ...
II. ALASAN KEBERATAN (Lingkari Numbering Yang Menjadi Alasan Keberatan)
a. Permohonan informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
h. ...
III. KASUS POSISI (Tambahkan Kertas Bila Perlu) (Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan)
... ...
IV. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
...
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Boyolali, ………2016 Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Keberatan)
( Nama dan Tanda Tangan )
Pengaju Keberatan
