KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Jl. Hasanudin 806, telp. (0298) 326130, fax. (0298) 322703 Website : rspaw.or.id, e-mail : [email protected]
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PEMOHON KEBERATAN
Nomor Register Pengajuan Keberatan :...( diisi petugas )*
Nomor Permohonan Informasi :...
Tujuan Penggunaan Informasi :...
Identitas Pemohon** :
Nama :...
Alamat :...
B. ALASAN KEBERATAN
...
...
...
C. KASUS POSISI
...
...
...
D. HARI/ TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN...***
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terimakasih.
Salatiga,...****
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Keberatan
(penerima keberatan)
(...) (...)
KETERANGAN :
* nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
** identitas sesuai pemohon diisi jika ada kasus pemohon dan melampirkan surat kuasa
*** diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu
**** tanggal diisi dengan tanggal dterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
