No. SPAJ/ Proposal No: No. Polis/ Policy No: KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE

(1)

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415 1 / 5

KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA

DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)

TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT (IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: :

Life To Be Assured Name

1. Menurut Anda, jenis gangguan saluran cerna yang Anda derita adalah (pilih salah satu):/In your opinion, what kind of digestive disorders do you suffer from (please tick one):

□

Maag/Gastritis

□

Infeksi usus/Colon and intestinal infection

□

Lainnya, mohon jelaskan/Others, please describe: ………

2. Pada usia berapa Anda menderita gangguan tersebut untuk pertama kali?/When did you first experience this disorder?

3. Dalam 2 tahun terakhir ini, berapa kali Anda mendapat serangan?/How often, within the last 2 years, have you had problems or attacks with this condition?

Kali/times

4. Apakah serangan yang Anda alami menjadi bertambah berat?/Are the problems or attacks becoming more severe?

□

Ya/Yes

□

Tidak/No

5. Kapankah serangan Anda yang terakhir?/When was your last attack/problem?

6. Apakah serangan Anda terjadi karena:/Do your problems/attacks happen because of:

Ya/Tidak

Yes/No

Jika YA, jelaskan lebih detail:

If YES, please give details:

Makanan tertentu

Certain food

Keadaan tertentu (lelah/stres/marah)

Certain occasions (exhausted/stressed/anger)

Obat tertentu

Certain drugs

Lainnya

Others

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta

telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Pleasedo not sign the form in blank and make sure all the required information have been

filled appropriately prior to signing.

(2)

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415 2 / 5 7. Mohon jelaskan bagaimana bentuk serangan yang Anda alami (seperti mual, nyeri, kembung, perdarahan, dan lain-lain)./Please describe what symptoms you experience during the attack/problem (e.g. nausea, pain, bloating, bleeding, etc.).

8. Berapa lama biasanya serangan terjadi?/How long does the problem/attack usually last for?

hari/days jam/hours menit/minutes

9. Apa tindakan Anda pada waktu serangan timbul?/What do you do when the problem/attack happen?

10. Pernahkah Anda berkonsultasi ke dokter untuk gangguan ini?/Have you ever seek doctor’s consultation for this problem?

□

Ya/Yes

□

Tidak/No

Jika YA, sebutkan:/If YES, please describe:

Nama dokter Doctor’s name Alamat Address Jenis obat Type of treatment Ya/Tidak Yes/No

Jika YA, tuliskan nama dan dosis obat

If YES, please give name and dosage of medicine

Suntikan Injections Obat minum Oral medicines Lainnya Others

Berapa kali Anda berkonsultasi ke dokter tersebut?/Number of consultations? Kali/times

Kapankah konsultasi terakhir Anda ke dokter?/When was your last consultation?

11. Apakah sekarang Anda masih minum obat untuk gangguan ini?/Are you now taking medicine for this problem?

□

Ya/Yes

□

Tidak/No

(3)

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415 3 / 5 Jika YA, sebutkan nama obat beserta dosisnya./If YES, please give name and dosage.

Jika TIDAK, kapan Anda berhenti minum obat?/If NO, when did you stop taking medicine?

12. Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah tidak masuk kerja karena gangguan ini? Mohon tuliskan tanggal dan lamanya tidak masuk kerja./Have you lost any time off work in the last 2 years because of this condition? Please give dates and duration of absences.

13. Jenis pemeriksaan yang pernah dijalani:/Examinations done to date:

Ya/Tidak

Yes/No

Tanggal dan hasil pemeriksaan

Date and result of examination

Endoskopi/Endoscopy

USG Abdomen/Abdominal USG

Barium Meal Lainnya/Others

(Jika Anda mempunyai hasil test tersebut, mohon dilampirkan/Please attach a copy of the result)

14. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sehubungan dengan gangguan ini?/Have you ever been admitted to hospital with this condition?

□

Ya/Yes

□

Tidak/No

15. Apakah Anda dioperasi atau disarankan untuk dioperasi untuk gangguan ini?/Have you had an operation for this condition or is an operation being considered?

□

Ya/Yes

□

Tidak/No

(4)

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415 4 / 5 Jika jawaban No. 14 dan/atau 15 adalah YA, jelaskan lebih detil:/If answer to 14 and/or 15 is YES, please give details:

No. 14 No. 15

Tanggal perawatan

Dates of admittance

Lama di rumah sakit

Period of admittance

Nama Rumah sakit

Name of hospital

Nama Dokter yang merawat

Name of treating doctor

Tindakan medis yang diberikan

Type of treatment given

Hasil perawatan

Result of treatment

Rekomendasi medis setelah perawatan

Medical recommendation after discharged from hospital

Komplikasi sehabis operasi, jika ada

Post-operative complications, if any

16. Adakah gangguan/penyakit lain yang Anda rasakan?/Do you have any other medical ailments?

□

Ya/Yes

_□

Tidak/No

Jika YA, jelaskan jenis kelainan, tanggal kelainan terjadi dan pengobatan yang sudah dilakukan./If YES, please explain kind of ailment, dates and type of treatment.

(5)

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/0415 5 / 5 Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Gangguan Saluran Cerna ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this Digestive Disorder Questionnaire, to the best of my knowledge, are true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life

Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as

stipulated in the respective Application Form.

di ……….tanggal ………. bulan ………..……. 20 ………

Signed at on month of

…..………... Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta

berusia di bawah 21 tahun

Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant or by its parent if (Proposed) Insured/Participant

is under 21 years old

Disaksikan oleh:

Witnessed by

…..……….. Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran

Name & Signature of Sales Representative

(Sales Representative’s No: )

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan

ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card