FORMULIR PENDAFTARAN OPEN TURNAMEN SEPAK BOLA KOPASGAT

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN OPEN TURNAMEN SEPAK BOLA

“KOPASGAT”

1. Tim yang mendaftar adalah tim amatir 2. 1 Tim terdiri dari 21 Pemain dan 6 Official

3. Wajib menyertakan Foto KTP warna di halaman terakhir Formulir

4. Pemain yang di daftarkan adalah pemain amatir dan pemain professional yang telah 5 tahun lebih tidak bermain di Club ( Liga 1 dan Liga 2)

5. Apabila ada terdapat pemain profesional (Liga 1 dan Liga 2) yang ketahuan di mainkan di dalam pertandingan, maka Tim bersedia di ”DISKUALIFIKASI”

6. Hanya 12 Tim saja yang mengikuti Turnamen ini 7. Di bagi menjadi 4 grup, dimana 1 grup nya ada 3 Tim

8. Peringkat 1 dan peringkat 2 di setiap grup berhak lanjut ke babak 8 Besar 9. Wajib menggunakan baju bernomor punggung, dan tidak boleh di ganti nomor

punggung nya dari awal sampai akhir

10. Wajib menggunakan deker dan kaos kaki Panjang

11. Tim yang sudah DP Rp.500.000 atau Lunas yang akan di masukan ke dalam Grup 12. Apabila sudah 12 Tim, mka pendaftaran akan segera di tutup dan akan di laksanakan

Technical Meeting

13. Formulir Wajib di tanda tangani oleh Pelatih dan Manager

14. Apabila Telah di tanda tangani, maka Tim harus mematuhi isi dari Formulir ini 15. Uang Deposit sebesar Rp.500.000 di bayarkan saat Technicall Meeting

16. Ketentuan lain nya akan di bahas di dalam Technical Meeting

P E L A T I H M A N A G E R

N A M A N A M A

(2)

KOMPETISI / TURNAMEN : TURNAMENT SEPAK BOLA KOPASGAT PANCAWARA CUP 2023

TIM KESEBELASAN :

NO NPG N A M A TANGGAL LAHIR

1 IMAM HANAFI 2 RIZKI PRABOWO 3 ANGGA MAKASUCI

4 MUHAMMAD IBNU

5 WAHYU WIBOWO

6 AGUNG BUHAIRAH AS 7 TRISNA PERMANA

8 JIMMI

9 BENI SAPUTRA 10 HENDRIK PRAYOGI 11 ZUHRI TAMAM 12 IMAM HAMDANI 13 REGI PRADITA 14 CHANDRA KHUMARA 15 ARIS PRASETYA 16 TITO WIDIANTORO

17 WAHYU

18 HAIDIR MALIK 19 DIAN ALFARIS 20 BAGUS JULIANTO 21 MHD ZUHAIR MAJID

OFISIAL TIM YANG DUDUK DI BENCH

No. N A M A JABATAN DALAM TIM

1 2 3 4 5

DAFTAR NAMA PEMAIN / OFISIAL

(3)

DAFTAR NAMA PEMAIN

BIODATA PEMAIN

Nama Pemain TITO WIDIANTORO

Nama Klub MABAR FC

Usia 21

NIK 1271062309000009

Instagram

No. HP 081370418317

No Punggung 23

Posisi BELAKANG

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain RIZKI PRABOWO

Usia 28

NIK 1271060401930003

Instagram

No. HP 082163167334

No. Punggung 3

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain AGUNG BUHAIRAH AS

Usia 24

NIK 1271061508930002

Instagram No. HP

No Punggung 9

Posisi PENYERANG

Karir Klub 1.

2.

3.

FORMULIR Halaman 3

(4)

Nama Pemain BAGUS JULIANTO

Usia 19

NIK 1271062005020001

Instagram

No. HP 0895613314734

No Punggung 19

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain JIMMI

Usia 21

NIK 1271122401000002

Instagram

No. HP 082164112810

No Punggung 10

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain DIAN ALFARIS

Usia 25

NIK 1271130309990004

No Punggung 25

Posisi GELANDANG

Karir Klub 1.

2.

(5)

Nama Pemain WAHYU

Usia 30

NIK 1271060401000003

Instagram No. HP No Punggung

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain ARIS PRASETYA

Usia 23

NIK 1271062807980004

Instagram

No. HP 082350932312

No Punggung 45

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain MUHAMMAD IBNU IHSAN

Usia

NIK 1207260202000006

No Punggung 11

Karir Klub 1.

2.

3.

(6)

Nama Pemain HENDRIK PRAYOGI

Usia 22

NIK 1271060506990004

Instagram

No. HP 081269628318

No Punggung 26

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain REGI PRADITA

Usia 23

NIK 1271061908980006

Instagram

No. HP 081271459025

No Punggung 16

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain WAHYU WIBOWO

Usia 22

NIK 1271060406990007

Instagram

No. HP 081328379705

No Punggung 18

Karir Klub 1.

2.

(7)

Nama Pemain ANGGA MAKASUCI

Usia 31

NIK 1271050702900005

Instagram

No. HP 081366607005

No Punggung 5

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain TRISNA PERMANA

Usia 24

NIK 1271062510970002

Instagram

No. HP 082277654189

No Punggung 8

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain IMAM HAMDANI

Usia 28

NIK 1271062507930001

Instagram

No. HP 085951334417

No Punggung 93

Posisi KIPER

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain BENI SAPUTRA

(8)

Usia 23

NIK 1271061503980003

Instagram

No. HP 085275777658

No Punggung 7

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain CANDRA KHUMARA DANA

Usia 26

NIK 1271061609950002

Instagram

No. HP 082160095384

No Punggung 15

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain IMAM HANAFI

Usia 24

NIK 1205161508970003

Instagram

No. HP 081320455800

No Punggung 1

Posisi KIPER

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain ZUHRI TAMAM

(9)

NIK 1271062509990009

Instagram

No. HP 083837342155

No Punggung 12

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain Mhd Zuhir Majid

Usia 22

NIK 1271060704000001

No Punggung 23

Karir Klub 1.

2.

3.

Nama Pemain HAIDIR MALIK

Usia 22

NIK Instagram

No. HP 083837342155

No Punggung 12

Karir Klub 1.

2.

3.

BIODATA OFFICIAL TIM

^FORMULIR_{Halaman 4}

(10)

Nama EDY SURIANTO

Usia 58

NIK 1271061812630001

Instagram

No. HP 08126098120

Alamat JL.ALUMUNIUM 4 NO 5

Nama PAWARDI

Usia 57

NIK 1271052601640001

Instagram

No. HP 081265131875

Alamat JL KARYA GG WONOGIRI NO 43

Nama DINO AGUSTIN ROSY MANURUNG

Usia 39

NIK 1271062909820011

Instagram

No. HP 081276155807

Alamat JL MANGAAN VI LINK XV

Nama BOBBY SUPRIADI

(11)

NIK 1271062807890003

Instagram

No. HP 081262086801

Alamat JL MANGAAN VI LINK XV