FFI:['] : DF:I'] DIT-TEIlTI]I.TI
FH).:i f.lr_r. : E!15711E.1E
I r r r ' , u _ , j | J : 1 1 O : ] t F I , f . j
KEMEhITEzuA}i PE}IDIDIK AN N ASIOhIAL
DIREKTORAT JENDERAL I'ENDIDIKAN TINCGI
Jl Jenderal Sudirman, Sen.rynn. Jakatta i0270 Telepon: 021- 51946rcr) (Huniing): Faks. [i21- 573184ri
laman: http J/dikti.ke mtlilo'ras. go,id
FORTU KESEDIAAN
P e l a t l h a n P o m a n f a a l a n H a s i l P e r i e l l t i a n , P e n g a b d i a n k e p a d a M a s y a r a k a t d a n Kreatlvltss Mahaslewa yang berpotensl Pat6n
Bqndunq, Ta_nqoal 31 M_aret - 2 April Z0t1
Yang bertandd tangan dibawah ini:
Nama Lengkap (gelar) Perguruan Tinggil lnstarrsl
Alamat rGntor/
Perguruan Tinggi
(Telp/Fax) E-mail
Alamat Rumah
(Telp/Fax) / HF
201 1 Yang menyatakan,
t , , . . , . . . ' ' , . . ' . J
Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSED|A s€baslai peserta pada kegiatan tersebut ai atas sesuai iadwaj yang telah ditontukan dan belum pernah mengikutl kogiatan sejenls.
N B :
1- Mohon Formuthkesadlaan dikirim kepada Ketua Panilia molalut ; Fax. :(021) s731s46 atau e-ma1:
^ slp.dp2m@dtkti.go,id eetembat.lambstnya tanggat lS Mar,et 2011i
2' Bsgi paserte uncangan dongan vang berhalangen m€fibawarrurat hadir, dapet-diwakltr<an penunjukkan dan ketla ti;, r<epaoa anggcta tin dengan Judul oosual -
e q r l d r r @ 6 ( L d r . , h r l i k N t r L & 6 . 5 r r t d J l r L r r . W B \ r , I J l a l r r 6 c l 4 ; t U l r , t u r . F n . m n p ^ - _ _ r 4 i d $ i l b d r o n r n l L
