LAPORAN KASUS
“Seorang Laki-Laki Usia 45 Tahun dengan Fraktur Clavicula Dextra”
Here is where your presentation begins Diajukan Kepada :
Pembimbing
dr. Eko Setiawan, Sp. B Disusun Oleh
Salsabila Rahmadhanti H3A022076
.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
2024
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tembalang, Semarang Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTA Status : Sudah menikah Nomor Rekam Medis : 58-xx-xx Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2024 Jaminan Kesehatan : BPJS
Primary Survey
Airway : Pasien dapat berbicara
• Look: nafas cuping hidung (-), tidak ada darah/muntah (-)
• Listen: Snoring (-), gurgling (-), stridor (-) Hembusan nafas (+)
• Feel : Hembusan nafas (+), Airway clear (+)
Breathing
• Look : dada simetris saat statis dan dinamis(+), frekuensi nafas 24x/menit, regular, nafas cuping hidung (-), otot bantu pernafasan (-)
• Listen : suara dasar vesikuler (+/+) , suara tambahan (-/-)
• Feel : krepitasi pada costae (-), nyeri tekan (-), sonor hemithorax dextra et sinistra (+), Respiratory rate: 20x/menit, spO2 : 99%
Circulation
• Look : sianosis (-), konjungtiva anemis (-), perdarahan aktif (-)
• Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
• Feel : perabaan akral hangat, CRT < 2 detik , nadi 81 x/ menit, reguler, tekanan darah 123/83mmHg, suhu 36,5 C
Disability: Kesadaran umum somnolen (GCS E2M6V5), pupil isokor (3mm/3mm), refleks pupil direct dan indirect (+/+), lateralisasi (-)
Exposure :
Buka seluruh pakaian dan periksa head to toe, jejas (+) pada siku kanan
Keluhan utama
Nyeri pada bahu kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 45 tahun ke IGD RS Roemani Muhammadiyah Semarang pada 2 Februari 2024 dengan keluhan nyeri pada bahu kanan akibat kecelakaan jatuh dari motor saat menghindari motor didepannya yang mengerem mendadak. Setelah kejadian tersebut pasien langsung dibawa ke IGD RS Roemani Muhammadiyah Semarang. Nyeri dirasa semakin berat jika lengan kanan digerakkan. Nyeri membaik bila pasien posisi tidur. Skala nyeri 6. Menurut keterangan pasien menggunakan helm. Pingsan (-), mual (-), muntah (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat trauma sebelumnya : disangkal b. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal c. Riwayat penyakit jantung : disangkal
d. Riwayat penyakit DM : disangkal
e. Riwayat alergi obat : disangkal
f. Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
g. Riwayat penyakit jantung : disangkal h. Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
i. Riwayat penyakit DM : disangkal
j. Riwayat penyakit asma : disangkal
Sosial Ekonomi
k. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alcohol l. Pasien seorang buruh pabrik
m.Biaya BPJS
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang 2. Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 123/83 mmHg b. Frek. Nadi : 81x/ menit
c. Frek. Nafas : 20x/ menit d. Suhu : 36,5 C
4. Status Gizi
a. Berat badan : 50 kg b. Tinggi badan: 150 cm
c. IMT : 22,2 kg/m2 (normoweight)
• Kepala : Jejas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil kurang lebih (3mm/3mm), reflex pupil direk dan indirek (+/+),
• Telinga : perdarahan -/-, Deformitas (-/-), sekret (-/-)
• Hidung : nafas cuping hidung -/-, deviasi septum -/-, perdarahan -/-
• Mulut : bibir sianosis (-), vulnus (-)
• Leher : simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB dan tiroid (-)
• Pulmo
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan tertinggal, tidak ada jejas
Kiri Palpasi
Kanan Simetris kanan dan kiri
ICS : tidak melebar / menyempit, tidak nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Kiri
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultas Kanan Suara dasar vesikuler
Ronki (-/-), wheezing (-/-) Kiri
• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial linea midklavicula sinistra
Perkusi, batas
Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinsitra Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ1 > BJ2, reguler
• Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lesi (-), massa (-), warna kulit sama seperti sekitar (+), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)
Palpasi : Ringan: Nyeri tekan (-) massa (-), Dalam :Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba
Ginjal : teraba (-), nyeri tekan (-),
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas
Superior :Dalam batas normal Inferior : Dalam batas normal
a. Look: Bengkak (+), luka terbuka (-), bone exposure (-), deformitas:
pemendekan (-)
b. Feel: Terdapat nyeri tekan (+), krepitasi (+), teraba hangat, pulsasi distal (+), sensibilitas (+)
c. Move: Gerakan aktif dan pasif serta Range of Movement (ROM) pada bahu kanan terbatas karena nyeri.
d. Sindrom kompartemen: pain (-), pallor (-), pulselessness (-), puffy (-), paresthesia (-)
PEMERIKSAAN LOKALIS
Diagnosis Klinis
Suspect fraktur tertutup Os. Clavikula 1/3 medial dextra
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 7860 103/uL 3.8-10.6
Eritrosit 5.25 106/uL 4.4-5.9
Hemoglobin 15.6 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 47.0 % 40-50
MCV 89.6 fL 80-100
MCH 29.7 Pg 26-34
MCHC 33.1 g/dL 32-36
Trombosit 260000 103/uL 150-440
RDW MPV
15.2 7.2
% fL
11,5-16,0 7.0-11.0 Diff count
Eosinofil 1.7 % 2-4
Basofil 0.5 % 0-1
Neutrofil 77.7 % 50-70
Limfosit L 12.6 % 25-40
Monosit Glukosa Sewaktu
7.5 93
% mg/dl
2-8
< 200
Pemeriksaan Penunjang
X Foto Thorax Pro ORIF
• Tampak fraktur pada medial Os.
clavicula dextra, aposisi dan alignment tidak baik.
• Sela sendi acromioclavicular glenohumeral dextra baik
Kesan :
• Fraktur pada medial clavicula kanan, aposisi dan alignment tidak baik
Diagnosis Klinis
Fraktur kominutif pada Os. Clavikula 1/3 medial dextra
komplit displaced
• DIAGNOSIS
• Diagnosis Akhir : Close
Fraktur Clavicula Kominutif 1/3 medial dextra komplit displaced non-komplikata
INISIAL PLAN Plan Terapi
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 1 amp
• Inj. Ranitidin 1 amp
• ORIF
Plan monitoring
• Keadaan umum
• TTV
Plan edukasi :
• Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa penderita mengalami patah tulang os clavicula.
• Konsul dokter bedah orthopedic untuk penanganan lebih lanjut.
• Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan operasi untuk penanganan lebih lanjut.
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
ANATOMI
Fungsi clavicula berguna untuk:
- Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat bergerak leluasa.
- Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial)
Fraktur Klavikula
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.
Fraktur klavikula (tulang kolar) merupakan cedera yang
sering terjadi akibat hantaman langsung ke bahu atau adanya
tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan
benda keras.
PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR
Remodelling proliferasi sel
Inflamasi
Kerusakan jaringan dan pembentukan hematom
1
2
3
4
Pembentukan kalus
5KLASIFIKASI FRAKTUR CLAVICULA ALLMAN
Fraktur 1/3 Middle Clavicula
Group I
Fraktur 1/3 Lateral atau Distal Clavicula
Group II
Fraktur1/3 Medial Clavicula
Group III
Klasifikasi
• Fraktur pada sepertiga tengah clavicula (insiden kejadian 75% - 80%). Pada daerah ini tulang lemah dan tipis serta umumnya terjadi pada pasien muda.
• Fraktur clavicula terjadi pada distal ( insiden kejadian 15%).
• Fraktur clavicula pada sepertiga proksimal (5%
pada kejadian ini berhubungan dengan cidera
neurovaskuler).
• Tipe 1: Patah tulang secara umum pada daerah distal tanpa adanya perpindahan tulang maupun ganguan ligament coracoclavicular.
• Tipe 2 A: Fraktur tidak stabil dan terjadi perpindahan tulang, dan ligament coracoclavicular masih melekat pada fragmen.
Berdasarkan lokasi ligament coracoclavicular dibagi menjadi :
• Tipe 2 B: Terjadi ganguan ligament.
Salah satunya terkoyak ataupun kedua- duanya.
• Tipe 3: Patah tulang yang pada bagian distal clavikula yang melibatkan AC joint.
• Tipe 4: Ligament tetap utuk melekat pata perioteum, sedangkan fragmen proksimal berpindah keatas.
• Tipe 5: Patah tulang kalvikula terpecah menjadi beberapa fragmen.
Patofisiologi
Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot sternokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako- klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.
Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar
mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk
benjolan dibawah kulit.
MANIFESTASI KLINIS
DEFORMITAS
Disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas
PEMENDEKAN
Karena kontraksi otot yang melekat di atas dan di bawah tempat fraktur.
KEUTUHAN FAAL
Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus dan arteri.
NYERI
Nyeri terus menerus dan bertambah berat
KREPITASI
Yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.
PEMBENGKAKAN Pembengkakan dan perubahan warna
lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.
Pola ABCs dapat digunakan untuk menganalisis foto radiologis. Berikut adalah pola ABCs:
A: Alignment :
• struktur tulang
• kontur tulang
• Kedudukan antar tulang
B: Bone Density
• Densitas tulang
• Tekstur tulang
• Perubahan densitas tulang
C: Cartillage Space
• Menilai lebar celah sendi
• Tulang subchondral
• Lempeng epifisis
S: Soft Tissue
• Otot
• Kapsul sendi
• Periosteum
• Temuan lain pada jaringan lunak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Me nge mb
alim mm
mm
k mm mm alim mb nge Me
k
RECOGNIZE
• Lokalisasi fraktur
• Bentuk fraktur
• Teknik yang sesuai untuk pengobatan
• Komplikasi yang mungkin terjadi
RETAINING
Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi). Hal ini akan menghilangkan spasme otot pada ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman dan dapat sembuh dengan cepat
REDUCTION
Memberikan aposisi yang adekuat dan aligment yang normal dari fragmen tulang.
2 metode ( reduksi tertutup dan reduksi terbuka)
REHABILITATION
Mengembalikan kemampuan anggota tubuh yang sakit agar dapat berfungsi kembali
PENATALAKSANAAN FRAKTUR
Tatalaksana
Fraktur Klavikula 1/3 Tengah
• Dapat diterapi secara non operatif.
• Sebagian besar akan berlanjut dengan union yang baik, dengan kemungkinan non union di bawah 5% dan kembali ke fungsi normal.
• Pemakaian simple sling untuk kenyamanan, sling dilepas setelah nyeri hilang (setelah 1-3 minggu) dan pasien disarankan untuk mulai menggerakkan lengannya.
Fraktur Klavikula 1/3 Distal
• Banyak studi menyebutkan fraktur ini mempunyai tingkat non-union yang tinggi bila ditatalaksana secara non operatif.
• Pembedahan untuk stabilisasi fraktur sering direkomendasikan. Teknik operasi menggunakan plate dan screw korakoklavikular, fiksasi plat hook, penjahitan dan sling techniques dengan graft ligamen Dacron dan yang terbaru adalah locking plates klavikula.
Fraktur Klavikula 1/3 Proksimal
• Penatalaksanaan yang dilakukan sebagian besar adalah non operatif kecuali jika pergeseran fraktur mengancam struktur mediastinal.
• Fiksasi pada fraktur berhubungan dengan komplikasi yang mungkin terjadi seperti migrasi dari implan ke mediastinum, terutama pada penggunaan K-wire. Metode stabilisasi lain yang digunakan yaitu penjahitan dan teknik graft, dan yang terbaru locking plates.
Indikasi Operasi
• Fraktur terbuka
• Fraktur comminuted
• Terkait cedera vascular
• Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih
• Defisit neurologis progresif
• Kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan menyebabkan kerusakan kulit
• Medialization signifikan dari sendi bahu
• Robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal;
• Fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang)
• Fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral,
ekstremitas atas fraktur.
KOMPLIKASI FRAKTUR
(osteomielitis), terumata pada fraktur
terbuka.
(penyatuan pada posisi yang tidak tepat), yang disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang.
(tidak
menyatu/gagal menyatu), ini biasanya karena imobilisasi yang tidak sempurna.
hilangnya/terp utusnya supply darah pada suatu bagian tulang
sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut.
umumnya terjadi pada orang tua karena aktivitas osteoblas menurun, distraksi fragmen tulang karena reposisi kurang baik.
MALUNION NON
UNION
DELAYED
UNION INFEKSI NEKROSIS
AVASKULE R
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon and infographics &
images by Freepik
Terimakasih
Mohon Bimbingannya Dokter
