LAMPIRAN
Lampiran 1
Jadwal Penelitian Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Karigenik dan Karies Gigi Susu pada Anak TK Kumara Loka di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023
No Kegiatan
Bulan Januari
2023
Februari 2023
Maret 2023
April 2023
Mei 2023 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan Judul Proposal 2 Proposal Penelitian
3 Pengumpulan Proposal
4 Seminar Proposal
5 Revisi Proposal 6 Pengurusan Ijin
7 Penelitian
8 Ujian KTI
9 Revisi KTI
10 Pengumpulan KTI
54 Lampiran 2
Lembar Wawancara
GAMBARAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN KARIOGENIK DAN KARIES GIGI SUSU PADA
ANAK TK KUMARA LOKA DI KECAMATAN DENPASAR SELATAN
TAHUN 2023
Nama Responden :………… Jenis Kelamin :L/P Umur :………… Tanggal :………….
Keterangan Panduan Wawancara
a. Sangat sering ( ≥ 3 kali dalam sehari ) = 3 b. Sering (1-2 kali dalam sehari) = 2 c. Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari = 1 d. Jarang diantara waktu makan = 0 1. Apakah adik sering makan permen?
a. Sangat sering b. Sering
c. Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari d. Jarang diantara waktu makan
2. Apakah adik sering makan kue?
a. Sangat sering b. Sering
c. Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari d. Jarang diantara waktu makan
3. Apakah adik sering makan biskuit?
a. Sangat sering b. Sering
c. Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari d. Jarang diantara waktu makan
4. Apakah adik sering makan cokelat?
a. Sangat sering b. Sering
c. Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari d. Jarang diantara waktu makan
Lampiran 3
Lembar Pemeriksaan
GAMBARAN PERILAKU KONSUMSI MAKANAN KARIOGENIK DAN KARIES GIGI SUSU PADA ANAK DI TK
KUMARA LOKA KECAMATAN DENPASAR SELATAN TAHUN 2023
Nomer :…………..
Nama responden :………….
Umur :………….
Jenis Kelamin :L/P Tanggal Pemeriksaan :…………
Hasil Pemeriksaan
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Keterangan Kode:
A : Sehat B : Karies def-t =
d :
e :
f :
56 Lampiran 4
Tabel Induk
No Kode
Responden Karies Tidak Karies
Jumlah Karies
Umur (Tahun)
Soal
Nilai Kategori
1 2 3 4
SS S KK TP SS S KK TP SS S KK TP SS S KK TP
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 R1 B 7 5 Th 1 1 1 1 1,25 C
2 R2 B 6 4 Th 1 1 1 1 2 B
3 R3 B 9 5 Th 1 1 1 1 2,5 A
4 R4 A 0 6 Th 1 1 1 1 1 C
5 R5 B 4 6 Th 1 1 1 1 1,75 B
6 R6 B 3 6 Th 1 1 1 1 1,5 C
7 R7 A 0 6 Th 1 1 1 1 1,5 C
8 R8 A 0 5 Th 1 1 1 1 1,25 C
9 R9 B 7 6 Th 1 1 1 1 2,5 A
10 R10 B 7 5 Th 1 1 1 1 2 B
11 R11 B 6 6 Th 1 1 1 1 1,75 B
12 R12 B 4 6 Th 1 1 1 1 1,75 B
13 R13 B 6 6 Th 1 1 1 2 B
14 R14 B 2 6 Th 1 1 1 1 1 C
15 R15 B 6 5 Th 1 1 1 1 2 B
16 R16 B 8 6 Th 1 1 1 1 2,25 B
17 R17 B 2 5 Th 1 1 1 1 1,75 C
18 R18 B 3 6 Th 1 1 1 1 1 C
19 R19 A 0 6 Th 1 1 1 1 0,75 D
20 R20 B 4 6 Th 1 1 1 1 2 B
21 R21 B 1 5 Th 1 1 1 1 2 B
22 R22 B 3 5 Th 1 1 1 1 0,75 D
23 R23 B 8 6 Th 1 1 1 1 2,25 B
24 R24 B 8 5 Th 1 1 1 1 2,5 A
25 R25 B 4 6 Th 1 1 1 1 2 B
26 R26 B 7 6 Th 1 1 1 1 2,25 B
27 R27 B 2 6 Th 1 1 1 1 1 C
28 R28 A 0 6 Th 1 1 1 1 0,5 D
29 R29 A 0 5 Th 1 1 1 1 0,75 D
30 R30 B 1 5 Th 1 1 1 1 1 C
Jumlah 24 6 118 5 7 15 3 6 12 11 1 3 10 15 2 6 12 8 3
Keterangan:
A : Sangat sering (≥ 3 kali dalam sehari) B : Sering (1-2 kali dalam sehari)
C : Kadang-kadang tetapi tidak setiap hari D : Jarang diantara waktu makan
58 Lampiran 5
INFORMED CONSENT
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Yang terhormat para responden siswa kelas B1 TK Kumara Loka, peneliti meminta kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa, saudara berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Adapun penjelasan mengenai penelitian ini sebagai berikut :
Nama Peneliti Giri Widhya Anjani
NIM P07125020030
Instansi Pendidikan Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Denpasar
Judul Penelitian Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Kariogenik dan Karies Gigi Susu pada Anak TK Kumara Loka di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023.
Penelitian ini bertujuan untuk Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Kariogenik dan Karies Gigi Susu pada Anak TK Kumara Loka di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023. Pada penelitian ini saudara akan dilakukan pemeriksaan dan diberikan wawancara berupa soal pilihan ganda yang berjumlah 4 soal diisi melalui lembar tes untuk mengetahui perilaku konsumsi makanan kariogenik. Segala informasi yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah memahami dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan.
Peneliti
Giri Widhya Anjani
Lampiran 6
INFORMED CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah memahami yang akan dilakukan oleh saudara Giri Widhya Anjani dengan judul “Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Kariogenik dan Karies Gigi Susu pada Anak TK Kumara Loka di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023”.
Nama : Seluruh siswa kelas B1
Alamat : Jalan Tukad Mawa No. 9C
Saya menyatakan setuju dan sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila selama penelitian saya menginginkan pengunduran diri, maka dapat mengundurkan diri sewaktu – waktu tanpa sanksi apapun.
Denpasar, 14 April 2023 Kepala Sekolah
(Ni Ketut Rai Suciati)
Lampiran 8
62 Lampiran 9
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
Alamat : Jl. Sanitasi No 1 Sidakarya Denpasar Selatan Telp : (0361) 710447 Faximili : (0361) 710448 Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id
PERSETUJUAN ETIK / ETHICAL APPROVAL Nomor : LB.02.03/EA/KEPK/ 0381 /2023
Yang bertandatangan di bawah ini Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan Poltekkes Denpasar, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian, dengan ini memutuskan protokol penelitian yang berjudul :
Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Kariogenik dan Karies Gigi Susu Pada Anak TK Kumara Loka Di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023
yang mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian, dengan Ketua Pelaksana/Peneliti Utama :
Giri Widhya Anjani
LAIK ETIK. Persetujuan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan batas waktu pelaksanaan penelitian seperti tertera dalam protokol dengan masa maksimum selama 1 (satu) tahun
Pada akhir penelitian, peneliti menyerahkan laporan akhir kepada KEPK-Poltekkes Denpasar. Dalam pelaksanaan penelitian, jika ada perubahan dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kaji etik penelitian (amandemen protokol)
Denpasar, 2 Mei 2023 Ketua,
Lampiran 10
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
Alamat : Jl. Sanitasi No 1 Sidakarya Denpasar Selatan Telp : (0361) 710447 Faximili : (0361) 710448 Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id
Lampiran Ethical Approval No : LB.02.03/EA/KEPK/ 0381 /2023
SARAN REVIEWER
Nama Peneliti Judul
Saran Tindak lanjut Reviewer 1 Reviewer 2
Giri Widhya Anjani
Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan Kariogenik dan Karies Gigi Susu Pada Anak TK Kumara Loka Di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023
Dapat dianjutkan Tambahkan etika penelitian dalam proposal
Denpasar, 2 Mei 2023 Ketua,
Dr.Ni Komang Yuni Rahyani,S.Si.T.,M.Kes
Nomor : PP.04.01.025/ 0600/2023 10 April 2023 Lampiran : 1(satu)gabung
Perihal : Mohon Ijin Pengambilan Data
Kepada Yth.
Kepala Sekolah TK Kumara Loka
Denpasar Selatan di
Tempat
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir Semester VI Tahun Akademik 2022/2023 Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Denpasar,setiap mahasiswa diwajibkan untuk melaksanakan penelitian, Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami mohon untuk berkenan memberikan ijin Pengambilan Data kepada mahasiswa kami atas nama :
Nama : Giri Widhya Anjani
NIM : P07125020030
Judul Penelitian : Gambaran Perilaku Konsumsi Makanan
Kariogenik Dan Karies Gigi Susu Pada Anak TK Kumara Loka Di Kecamatan Denpasar Selatan Tahun 2023
Lokasi : TK Kumara Loka
Waktu : Bulan April Tahun 2023
Kegiatan Pengambilan Data akan dilaksanakan dari 17 sd 30 April 2023
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Ketua Jurusan Kesehatan Gigi,
Drg. Sagung Agung Putri Dwi Astuti, M.Kes NIP 196604171992032001
Lampiran 11
