Lampiran 2
PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBIMBING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama dan Gelar : Hupitoyo, S.Kp. M.Kes
2. NIP : 19651111 198603 1 002
3. Pangkat / Golongan : Penata/ IIIB
4. Jabatan : Lektor
5. Asal institusi : Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Malang 6. Pendidikan Terakhir : S-2 Bio Medik
7. Alamat dan Nomor yang bias dihubungi
a. Rumah : Perumahan Griya Permata Alam, Jl. Intan 2 Blok HC 12, Ngijo, Karangploso
b. Telepon / HP : (0341) 531553 c. Telepon Kantor : (0341) 551265
Dengan ini menyatakan (bersedia / tidak bersedia*) menjadi pembimbing (Utama / Pendamping*) bagi mahasiswa :
Nama : Nuzula Irfa Nuriana
NIM : 1602420021
Topik Studi Kasus : Hubungan Peran Kader terhadap Pelaksanaan Keluarga Balita Menuju Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
*) Coret yang tidak dipilih
Malang, Juli 2017
Hupitoyo, S.Kp. M.Kes 19651111 198603 1 002
KESEDIAAN MEMBIMBING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama dan Gelar : Suprapti, SST. M. Kes
2. NIP : 19610427 198303 2 002
3. Pangkat / Golongan : Pembina/ IVA 4. Jabatan : Lektor Kepala
5. Asal institusi : Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Malang 6. Pendidikan Terakhir : S-2
7. Alamat dan Nomor yang bias dihubungi
a. Rumah : Jl. Simpang Ijen No. 14 Malang b. Telepon / HP : 081615688556
c. Telepon Kantor : (0341) 566075
Dengan ini menyatakan (bersedia / tidak bersedia*) menjadi pembimbing (Utama / Pendamping*) bagi mahasiswa :
Nama : Nuzula Irfa Nuriana
NIM : 1602420021
Topik Studi Kasus : Hubungan Peran Kader terhadap Pelaksanaan Keluarga Balita Menuju Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)
*) Coret yang tidak dipilih
Malang, Juli 2017
Suprapti, SST. M. Kes 19610427 198303 2 002
Lampiran 3
SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nuzula Irfa Nuriana
NIM : 1602420021
Alamat : Jl. Raya Pamotan RT 04/RW 02, Kecamatan Dampit, Kabupaten Malang
Status : Mahasiswa Prodi D IV Alih Jenjang Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Judul Studi Kasus : Hubungan Peran Kader terhadap Pelaksanaan Keluarga Balita Menuju Kadarzi (Keluarga Sadar
Gizi)
Bermaksud akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Peran Kader terhadap Pelaksanaan Keluarga Balita Menuju Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi)”
Sehubungan dengan hal tersebut, saya meminta kesediaan para ibu untuk menjadi responden dengan melakukan kegiatan sesuai dengan prosedur yang ada secara sukarela dan tanpa paksaan dari siapa pun dan identitas yang diberikan akan dirahasiakan. Jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, saya bertanggung jawab atas hal tersebut, selama hal tersebut berhubungan dengan proses penelitian
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kesediaan ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Nuzula Irfa Nuriana 1602420021
PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
1. Saya adalah Nuzula Irfa Nuriana, mahasiswa DIV Alih Jenjang Kebidanan Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “peran kader terhadap pelaksanaan keluarga balita menuju Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi)”.
2. Tujuan dari penelitian adalah untuk mengetahui hubungan peran kader terhadap pelaksanaan keluarga balita menuju Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi).
3. Prosedur pengambilan data dengan cara mengisi kuesioner, cara ini mungkin menyebabkan ketidaknyamanan berupa tersitanya waktu saudara.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda dalam penelitian ini secara langsung tidak ada, tetapi manfaatnya akan didapatkan oleh puskesmas untuk meningkatkan capaian pelaksanaan Kadarzi di wilayah kerja puskesmas dan pemberdayaan masyarakat khususnya dalam peran kader yang berkaitan terhadap pelaksanaan keluarga balita menuju Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi).
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali, untuk itu anda tidak dikenakan sangsi apapun.
6. Nama dan jatidiri anda akan tetap dirahasiakan.
7. Jika anda memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian ini silahkan menghubungi saya Nuzula Irfa Nuriana dengan nomor 085730598958 sebagai peneliti.
Peneliti
(Nuzula Irfa Nuriana)
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Nuzula Irfa Nuriana, mahasiswa DIV Kebidanan dari Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang yang berjudul “Hubungan Peran Kader terhadap Pelaksanaan Keluarga Balita Menuju Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi)”.
Saya yakin bahwa penelitian ini tidak menimbulkan kerugian apapun pada saya dan keluarga. Dan saya telah mempertimbangkan serta memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Malang, 2017 Mengetahui
Ketua Pelaksana Penelitian Yang memberi persetujuan
(...) (...)
DAFTAR ABSENSI RESPONDEN
NO NAMA TANDA TANGAN
