i. Judul Pengabdian kepada Masyarakat

(1)

USULAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (Program Pemberdayaan Masyarakat Unggulan Perguruan Tinggi)

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TIM PENGUSUL

Ketua : Nama/NIDN Anggota Tim Dosen:

1. Nama/NIDN 2. Nama/NIDN Anggota Tim Mahasiswa:

3. Nama/NIM 4. Nama/NIM 5. Nama/NIM

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN JAYA Kode/Nama Rumpun Ilmu* : Bidang Fokus :

(2)

BULAN dan TAHUN

(3)

HALAMAN PENGESAHAN Judul Program Pengabdian :

Kode/Nama Rumpun Ilmu :

Nama Mitra Program Pengabdian :

Ketua Tim Pengusul :

a. Nama Lengkap :

b. NIDN/NIM/NIP :

c. Jabatan Fungsional :

d. Program Studi :

e. Nomor HP :

f. Alamat surel (e-mail) :

Anggota Pengusul (1) :

a. Nama Lengkap :

b. NIDN/NIM/NIP :

c. Perguruan Tinggi :

Anggota Pengusul (2) :

a. Nama Lengkap :

b. NIDN/NIM/NIP :

c. Perguruan Tinggi :

Anggota Pengusul (Mahasiswa)

a. Nama Lengkap/NIM : 1.

2.

b. Perguruan Tinggi :

Lokasi Kegiatan/Mitra :

a. Wilayah Mitra

(Desa/Kecamatan)

:

b. Kabupaten/Kota :

c. Provinsi :

d. Jarak PT ke lokasi Mitra : ... Km Lama Program Keseluruhan : 1 Tahun Biaya Program Keseluruhan : Rp

- Diusulkan ke LP2M : Rp

Jumlah Mahasiswa yang Terlibat : ... Orang Mengetahui,

Tangerang Selatan, 2022

Dekan Fakultas .... Ketua Pengusul,

(...) (...)

NIP/NIK : NIP/NIK :

Menyetujui, Kepala LP2M UPJ

(Dr. Edi Purwanto, S.E., M.M)

(4)

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

i. Judul Pengabdian kepada Masyarakat

: ...

ii. Tim Pelaksana :

No Nama Jabatan Bidang

Keahlian Instansi Asal

Alokasi Waktu (jam/minggu

)

1 2 3

iii. Objek (khayalak sasaran) Pengabdian Kepada Masyarakat:

...

iv. Integrasi Mata Kuliah : ...

v. Bentuk Integrasi Mata Kuliah (uraikan apa bentuk integrasinya):

...

vi. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: ... tahun:

Berakhir : bulan: ... tahun:

vii. Usulan Biaya LP2M : ...

viii. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat : ...

ix. Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya)

...

x. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan

...

xi. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada manfaat yang diperoleh)

...

xii. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran

...

(5)

xiii. Rencana luaran berupa jasa sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang

ditargetkan ...

...

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN...ii

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM...iii

DAFTAR ISI...iv

DAFTAR TABEL...v

DAFTAR GAMBAR...vi

RINGKASAN...1

BAB 1 PENDAHULUAN...2

1.1 Analisis Situasi...2

1.2 Permasalahan Mitra...2

BAB 2 SOLUSI DAN TARGET LUARAN...3

BAB 3 METODE PELAKSANAAN...5

BAB 4 KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI...6

BAB 5 BIAYA DAN JADWAL PELAKSANAAN...7

5.1 Anggaran Biaya...7

5.2 Jadwal Pengabdian...7

DAFTAR PUSTAKA...8

LAMPIRAN...9

Lampiran 1. Rencana Anggaran Biaya...9

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas...11

Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul...12

Lampiran 4. Surat Kesediaan Mitra...22

(6)

DAFTAR TABEL

(7)

DAFTAR GAMBAR

(8)

RINGKASAN

Kemukakan tujuan jangka panjang dan target khusus yang ingin dicapai serta

metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus

mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang

diusulkan. (maksimum 250 kata)

(9)

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Analisis Situasi

Uraikan pada bagian ini analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut.

a. Untuk pengusaha mikro/jasa layanan

 Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto

 Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra

 Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra

b. Untuk masyarakat calon pengusaha

 Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto

 Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra

 Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha

 Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini c. Untuk masyarakat umum

 uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto

 jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat

 ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan masalah konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa dan lain-lain

 permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra.

1.2 Permasalahan Mitra

(10)

BAB 2

SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.

Buatlah rencana capaian seperti pada tabel sesuai dengan luaran yang ditargetkan.

Tabel 2.1 Rencana Target Capaian Luaran

No Jenis Luaran Keterangan

1 Publikasi di jurnal ilmiah cetak atau elektronik

Internasional Nasional

Terakreditasi W*

Nasional Tidak Terakreditasi 2

Artikel ilmiah dimuat di prosiding cetak atau elektronik

Internasional W*

Nasional Lokal 3 Artikel di media massa

cetak atau elektronik

Nasional W

Lokal

4 Dokumentasi kegiatan Video Kegiatan W

5 (Keynote

speaker/invited) dalam temu ilmiah

Internasional Nasional Lokal 6 Pembicara Kunci/tamu

(visiting lecturer) Internasional

7 Kekayaan Intelektual (KI)

Paten

Paten Sederhana

Hak Cipta T

Merek Dagang Rahasia Dagang Desain Industri Indikasi Geografis Perlindungan Varietas Tanaman Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu 8 Buku (ISBN)

9 Book Chapter (ISBN) T

10 Mitra non produktif ekonomi

Pengetahuannya meningkat

Keterampilannya

(11)

meningkat Kesehatannya meningkat Pendapatannya meningkat Pelayanannya meningkat

11 Mitra produktif ekonomi/Perguruan tinggi

Pengetahuannya meningkat

Keterampilannya meningkat

Kualitas produknya meningkat

Jumlah produknya meningkat

Jenis produknya meningkat

Kapasistas produksi meningkat

Berhasil melakukan ekspor

Berhasil melakukan pemasaran antar pulau

Jumlah aset meningkat

Jumlah omsetnya meningkat

Jumlah tenaga kerjanya meningkat Kemampuan manajemennya meningkat Keuntungannya meningkat

Produk tersertifikasi Produk

terstandarisasi Unit usaha badan hukum

Jumlah wirausaha baru mandiri Keterangan:

W = Wajib T = Tambahan *) pilih salah satu

(12)

BAB 3

METODE PELAKSANAAN

Uraikan pelaksanaan kegiatan dengan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan.

(13)

BAB 4

KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

Uraikan beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini sebagai berikut : a. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan

pengabdian kepada masyarakat satu tahun terkahir

b. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan mitra

c. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-

masing dalam kegiatan pengabdian (dibuat dalam bentuk tabel)

(14)

BAB 5

BIAYA DAN JADWAL PELAKSANAAN

5.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan terperinci dan jelas dan disusun sesuai dengan format sebagai berikut.

Tabel 5.1 Anggaran Biaya Program Pengabdian yang Diajukan

No Jenis Pengeluaran Biaya yang Diusulkan

1

Pembelian bahan habis pakai untuk ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan laporan, publikasi, pulsa, internet, bahan laboratorium, langganan jurnal (maksimum 60%)

Rp0.00,-

2

Perjalanan untuk biaya survei/sampling data, seminar/workshop DN-LN, biaya akomodasi- konsumsi, perdiem/lumpsum, transport (maksimum 40%)

Rp0.00,-

3 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya (maksimum 40%)

Rp0.00,-

Jumlah Rp0.00,-

5.2 Jadwal Pengabdian

Tabel 5.2 Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 dst

DAFTAR PUSTAKA

(15)

Basuki, A. (2010). Membangun Web Berbasis PHP dengan CodeIgniter. Yogyakarta:

Lokomedia.

Erinawati, H. D. (2012). Pembangunan Sistem Informasi Pembayaran Sekolah pada Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1 Rembang Berbasis Web. Journal Speed,

(16)

LAMPIRAN

Lampiran 1. Rencana Anggaran Biaya 1. Honorarium

Pengusul Honor/Jam

(Rp)

Waktu

(jam/minggu) Minggu Total

Ketua - - - Rp 0,-

Anggota 1 - - - Rp 0,-

Anggota 2 - - - Rp 0,-

SUB TOTAL Rp 0,-

2. Pembelian Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi

Pembelian Kuantitas Harga Satuan

(Rp) Total

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

SUB TOTAL Rp

3. Seminar/Perjalanan

Penggunaan Kuantitas Harga Satuan

(Rp) Total

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

SUB TOTAL Rp

4. Biaya Lain-lain

Penggunaan Kuantitas Harga Satuan

(Rp) Total

Rp Rp Rp Rp Rp

(17)

Rp

SUB TOTAL Rp

TOTAL ANGGARAN YANG AKAN DIGUNAKAN Rp

(18)

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas No Nama /

NIDN Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi Waktu

(jam/minggu) Uraian Tugas

1 -

2 -

3 -

(19)

Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul A. Identitas Diri Ketua Pengusul

1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN/NIM/NIP

6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 E-mail

9 Nomor Telepon/HP 10 Alamat Kantor 11 Nomor Telepon/Faks

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

13 Mata Kuliah yang Diampu

1 2 3 Dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp) 1

2 3 Dst.

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DRPM maupun dari sumber lainnya.

(20)

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

2 3 Dst.

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/

Nomor/Tahun 1

2 3 Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No Nama Temu ilmiah /

Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan

Tempat 1

2 3 Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah

Halaman Penerbit 1

2 3 Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

(21)

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID 1

2 3 Dst.

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10 Tahun Terakhir

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan Tahun Tempat Penerapan

Respon Masyarakat 1

2 3 Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi

Penghargaan Tahun 1

2 3 Dst.

A. Identitas Diri Anggota Pengusul (1) 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang 13 Mata Kuliah yang Diampu

1 2 3

(22)

Dst.

S-1 S-2 S-3

Tahun Masuk-Lulus

2 3 Dst.

Nomor/Tahun 1

2 3

(23)

Dst.

Tempat 1

2 3 Dst

No Judul Buku Tahun Jumlah

Halaman Penerbit 1

2 3 Dst.

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1 2 3 Dst.

Respon Masyarakat 1

2 3 Dst.

(24)

Penghargaan Tahun 1

2 3 Dst.

A. Identitas Diri Anggota Pengusul (2) 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin

12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

13 Mata Kuliah yang Diampu

1 2 3 Dst.

S-1 S-2 S-3

Tahun Masuk-Lulus

(25)

2 3 Dst.

Nomor/Tahun 1

2 3 Dst.

Tempat 1

2 3 Dst

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

(26)

Halaman 1

2 3 Dst.

No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1 2 3 Dst.

Respon Masyarakat 1

2 3 Dst.

Penghargaan Tahun 1

2 3 Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Program ...

Tangerang Selatan, ... 2022

Ketua Pengusul

(27)

Lampiran 4. Surat Kesediaan Mitra

SURAT PERYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai mitra dan meluangkan waktu selama 1 (Satu) Tahun dalam kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang berjudul ... pada tahun anggaran .../...

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan sebenar-benarnya.

Tangerang Selatan, 2022 Yang menyatakan

Materai 10000 + tanda tangan