No. :
Lamp. : 1 (satu) bendel
Hal. : Permohonan Izin Operasional Klinik
Kepada Yth.
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo
di-
P U R W O R E J O
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan/Operasional Klinik, dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON/PEMILIK
1. Nama ...
2. Alamat ...
3. Nomor telepon ...
4. Nomor KTP : ...
5. NPWP : ...
II.DATA BADAN USAHA (BAGI YANG BERBENTUK BADAN USAHA)/YAYASAN
1. Nama Perusahaan/Yayasan : ...
2. Alamat & Nomor Telepon : ...
3. Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan
- Nomor dan tanggal : ...
- Nomor Notaris :...
4. NPWP : ...
5. Nama Pimpinan : ...
6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT/Yayasan) - Nomor : ...
- Tanggal : ...
III.DATA KLINIK
1. Nama Klinik : ...
2. Alamat Klinik : ...
Telp...
3. Nama Direktur Klinik:...
4. Jenis Klinik : Klinik Pratama/Klinik Utama *(pilih salah satu), Jika Klinik Utama, sebutkan...
5. Jenis pelayanan : Rawat Inap/Rawat Jalan *(pilih salah satu)
Bersama ini kami lampirkan : 1. Scan KTP pemohon;
2. Scan NPWP;
3. Scan Izin Mendirikan Klinik (untuk Pengjauan Izin Operasional);
4. Scan akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan hukum (Untuk Klinik Rawat Inap);
5. Scan Nomor Induk Berusaha (NIB) atau izin – izin lain yang dikeluarkan Sistem OSS;
6. Scan Bukti kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa selama minimal 5 (lima) tahun;
7. Surat Pernyataan sanggup, tunduk, dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi;
8. Scan Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan;
9. Scan IMB;
10. Scan Denah Lokasi;
11. Scan Denah Bangunan;
12. Scan hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku;
13. Scan Profil Klinik (Pengorganisasian, lokasi, bangunan, sarana, prasarana, daftar ketenagaan, daftar peralatan,daftar sedian obat, daftar laboratorium, serta daftar jenis pelayanan yang diberikan);
14. Scan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL/SPPL).
Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai Rp.6.000,-
Purworejo,……….
Pemohon,
………
