SEKRETARIAT DAERAH - LPSE Kabupaten Tangerang

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. H. Somawinata No.1 Tigaraksa- Kabupaten Tangerang

Telp. (021) 5994530, 5994531, 5994532 Fax. (021) 5990604

KODE POS 15720

FORMULIR VERIFIKASI DAN AKTIFASI LPSE

KONSULTASI VERIFIKASI AKTIFASI

NAMA :

JABATAN :

PERUSAHAAN :

TUJUAN :

NO. BERKAS DOKUMEN KETERANGAN

1. Surat permohonan Aktifasi Perusahaan berkop Perusahaan dan bermaterai Rp. 10.000,- ditandatangani oleh Direktur/Direksi (Asli)

2. Surat kuasa yang dikuasai oleh Direktur/Direksi Perusahaan, bermaterai

Rp. 10.000,- (Asli) dan FC KTP yang dikuasai*

3. KTP Direktur/Direksi/Pejabat yang berwenang dalam Akta Perusahaan

(Asli dan Foto Copy)

4. NPWP Direktur dan NPWP Perusahaan (Asli dan Foto Copy)

5. SIUP/SIUJK/NIB/Ijin menjalankan Usaha/Kegiatan sesuai bidang dan

ketentuan yang berlaku (Asli dan Foto Copy)

6. Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan (Salinan) NOTARIS (Asli

dan Foto Copy)

7. Surat KEMENKUMHAM dan PKP (Asli dan Foto Copy)

Tigaraksa, - - 20..

PARAF TANGGAL KETERANGAN

( ) Catatan :

Untuk badan usaha perorangan, dokumen yang dibutuhkan nomor 1,3,4 dan 5

Untuk badan usaha berbentuk badan (CV, PT, dan lain-lain) dibutuhkan seluruh dokumen

*Untuk poin nomor 2 (dua), dibutuhkan apabila yang hadir untuk proses verifikasi merupakan

pihak yang diutus oleh Direktur/Direksi Perusahaan yang terdaftar dalam akte perusahaan