INDIKATOR NASIONAL MUTU

(1)

DAFTAR INDIKATOR

INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO INDIKATOR MUTU STANDAR

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW III

2022

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW IV

2022

1 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 99,2% 99,4%

2

Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus

100% 99,95% 99,96%

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 94,75% 99,9%

4 Waktu Tanggap SC CITO ≤30 Menit 80% 100% 100%

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan 80% 99,3% 92,9%

6 Kepatuhan Jam Visite Dokter 80% 93,17% 91,2%

7 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0%

8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100% 100% 100%

9 Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh 100% 100% 99,92%

10 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Bagi RS Provider BPJS 80% 99,86% 99,86%

11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% 100% 99,76%

12 Kecepatan respon Terhadap Komplain

< 1 X 24 JAM 80% 100% 100%

13 Kepuasan Pasien dan Keluarga 76,61% 100% 99,92%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar 100 % 94,75%

(7 kejadian)

94,75%

(7 kejadian) 2 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Sesuai regulasi

100 %

91,9%

(1 kejadian)

91,9%

(1 kejadian) 3 Meningkatkan kewaspadaan Obat yang perlu

diwaspadai 0 1 1

4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur time out di

kamar bedah RS St. Carolus. 100% 100% 100%

5 Mengurangi Risiko Infeksi (Kebersihan Tangan) 85%

99,2%

(4 kejadian : IDO,plebithis

, HAP)

99,2%

(4 kejadian : IDO,plebithis,

HAP)

(2)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

a. Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien TKR <2 jam 100% 100% 100%

b. Radiologi : Pengulangan pemeriksaan radiologi

konvensional lutut 2,5% 1,97% 1,97%

c. Kamar Bedah : Kepatuhan pelaksanaan time out

pasien TKR 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

TKR 100% 100% 100%

e. Kamar Bedah : Kepatuhan site marking TKR 100% 100% 100%

f. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post

op dengan analgetik 100% 100% 100%

g. Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari ke-4

pada insisi luka operasi 100% 100% 100%

h. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah

operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam CP

dengan paket obat yang diberikan 100% 100% 100%

b. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada pasien TKR 100% 100% 100%

c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan instrumen bedah TKR 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100%

2 Rawat inap : Kelengkapan verifikasi via telepon

1x24jam pasien TKR 100% 100% 100%

3 Rawat inap : Angka medication error pada pasien

TKR 0% 0% 0%

4 Kepatuhan cuci tangan 85% 99,2% 99,2%

5 Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien TKR 0% 0% 0%

B TOTAL HIP REPLACEMENT (THR) 1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi THR 0% 0% 0%

B Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100%

2 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100%

b. Angka medication error 0% 0% 0%

c. Kepatuhan time out 100% 100% 100%

d. Kepatuhan cuci tangan 85% 99,2% 99,2%

e. Angka kejadian pasien jatuh pada pasien THR 0% 0% 0%

2

(3)

C FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR 1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5% 0% 0%

b. Kepatuhan site marking 100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Area Manajemen

a. Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

e. Angka kejadian pasien jatuh pada pasien fraktur

intertrochanter femur 0% 0% 0%

INDIKATOR MUTU PRIORITAS (PELAYANAN IBU & ANAK)

A Sectio Caesaria (SC)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

laboratorium pasien SC <2 jam 100% 100% 100%

b. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi

pada ibu post SC 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

SC 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post

op SC dengan analgetik 100% 100% 100%

e. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah

operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien SC yang melaporkan ke Humas

100% Tidak ada

komplain

Tidak ada komplain b. Sentral Sterilisasi : Kesiapan instrumen bedah SC 100% 100% 100%

c. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat

Inap Pasien Pro SC 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SC 100% 100% 100%

2 Rawat inap : Angka medication error pasien SC 0% 0% 0%

(4)

4 pasien SC 0% 0% 0%

5 Rawap inap : Kelengkapan hand over pasien SC 100% 100% 100%

B Spontan Partus

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Rawat jalan CMCC : Angka kejadian infeksi daerah

perineum 0% 0% 0%

b Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

Partus Spontan 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan melakukan edukasi wajib

ibu nifas 100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada pasien Partus Spontan 100% Tidak ada komplain

Tidak ada komplain

b. Immanuel : Kesiapan instrumen Partus Spontan 100% 100% 100%

c. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat

Inap Pasien Pro Partus Spontan 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi Pasien Partus

spontan 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error pada pasien

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pasien

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien partus spontan 0% 0% 0%

e. Rawat inap : Kelengkapan hand over pasien

partus spontan 100% 100% 100%

C HIPERBILLIRUBINEMIA 1 Indikator Mutu Area Klinis

laboratorium pasien Hiperbillirubinemia <2 jam 100%

Tidak ada pasien

Tidak ada pasien b. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada bayi 100%

Tidak ada pasien

c.

Rawat inap : ketepatan jarak penyinaran dengan phototherapi 35 – 45 cm pada bayi selama

penyinaran 100%

Tidak ada pasien

Tidak ada pasien 2 Indikator Mutu Area Manajemen

a. Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi

Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada

pasien

Tidak ada pasien

4

(5)

komplain komplain 3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat Inap : Kepatuhan Identifikasi bayi

Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada

pasien

Tidak ada pasien b. Rawat Inap : Kepatuhan cuci tangan pada saat

perawatan bayi 0% Tidak ada

pasien

Tidak ada pasien c. Rawap inap : Angka kejadian bayi jatuh dengan

Hiperbillirubinemia 0% Tidak ada

pasien

Tidak ada pasien d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over bayi

dengan Hiperbillirubinemia 100 % Tidak ada

pasien

Tidak ada pasien

D Ibu Hamil dengan PPIA

a. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi

pada ibu post SC dengan PPIA 100 %

100% 100%

b.

CMCC : Kelengkapan Pencatatan dan Pelaporan pencapaian pemeriksaan 3E dan pengobatan pada ibu hamil dengan PPIA ( Kelengkapan kohort PPIA )

100% 100% 100%

c. CMCC : Pencapaian hasil non reaktif EID pada

bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA di RSSC 100% 100% 100%

d.

Carlo : Angka keteraturan Pengambilan ARV pada ibu hamil yang menjalani pengobatan di Ruang Carlo RS St Carolus

100% 100% 100%

e.

Rawat inap : Pemberian edukasi kepada ibu post partum dan keluarga mengenai breast care, pijat bayi, dan senam nifas ibu dengan PPIA

100% 100% 100%

a. Yosep : Pemberian obat ARV pada bayi yang

lahir dari ibu dengan PPIA kurang dari 60 menit 100% 100% 100%

b. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada pasien ibu dengan PPIA 100% Tidak ada Komplain

Tidak ada Komplain 3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi Pasien ibu

dengan PPIA 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error pada pasien

ibu melahirkan dengan PPIA 0% 0% 0%

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada

perawatan ibu melahirkan dengan PPIA 100% 100% 100%

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

0% 0% 0%

(6)

a. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

bayi baru lahir 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi

Wajib Pada Ibu untuk bayi baru lahir 100% 100% 100%

a. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada bayi baru lahir 100% 100% 100%

b. Kamar Bersalin : Ketepatan kelengkapan

persiapan peralatan untuk bayi baru lahir 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi bayi baru

lahir 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada saat

perawatan bayi baru lahir 100% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian resiko jatuh pada

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over bayi 85% 100% 100%

e

Kamar Bersalin : Ketepatan Waktu Pemindahan bayi dari Kamar Bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam

100% 92% 92%

INDIKATOR MUTU UNIT DIREKTORAT UTAMA

1

Kecepatan Respon dan Penanganan Komplain

Pasien Rawat Inap (Humas) 100% 100% 99,4%

Kecepatan Respon dan Penanganan Komplain

Pasien Rawat Jalan(Humas) 100% 100% 99,96%

2

Kepatuhan supervisi indikator mutu di seluruh

satuan kerja (Komite Mutu) 100% 100% 99,9%

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan INM Dan

IKP Ke Kemenkes (Komite Mutu) 100% 100% 100%

3

4.1. Kegiatan pemasaran rumah sakit yang

dilakukan di luar rumah sakit (BP3RS) 100% 59,6% 92,9%

4.2. Keberhasilan Pencapaian Paket Promosi di

RSSC (BP3RS) 100% 35% 91,2%

4.3. Respon Time Call Center Dalam Menjawab

Whatsapp (BP3RS) 100% 54,38% 0%

4.4. Persentase kehadiran seminar dan edukasi

(PKRS) 100% 100% 100%

4 Evaluasi tindak lanjut hasil audit dan monitoring

(Audit Internal) 100% 100% 99,92%

5

Kelengkapan Pengisian RM 02 (Rekam Medis) 100% 82% 99,86%

Kelengkapan Pengisian RM 03 (Rekam Medis) 100% 84,67% 99,76%

6 Persentase angka komplain unit terkait SIRS di RS

St. Carolus 10% 4,56% 100%

6

(7)

7 Kepatuhan Permintaan Unit - Unit Untuk Barang

Alkes Di gudang Medik (Logistik) 100% 76,1% 99,92%

8 Ketepatan Pengiriman Obat (Procurement) 95% 93,7% 99,4%

INDIKATOR MUTU UNIT DIREKTORAT MEDIK

1

Angka keterlambatan jam praktek dokter (IRJ) 10% 6,68% 6,68%

Kepatuhan bidan dalam memberikan informasi

pelayanan kesehatan ibu hamil (IRJ-CMCC) 100% 100% 100%

2

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat≤ 5 Menit) IGD 100% 100% 100%

Service time IGD < 2 jam (IGD) 80% 88,6% 88,6%

3

Angka kejadian drop out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan (Rehab Medik)

50% 29,19% 29,19%

4 Angka kejadian infeksi Cateter Double Lumen/

CDL (Dialisis) 2% 2,58% 2,58%

5

Ketepatan waktu pelaksanaan prosedur

endoskopi elektif (Endoskopi) 100% 98,56% 98,56%

Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Sebelum

Tindakan Endoskopi (Endoskopi) 100% 100% 100%

6

Angka Kejadian Ventilator Associated

Pneumonia/VAP (Damianus) 1,5% 0% 0%

Angka Ekstubasi Tidak Terencana di Damianus 0% 0% 0%

7 Angka kejadian ruam popok (Goretty) 0% 0% 0%

Edukasi Wajib (Goretty) 100% 100% 100%

8 Persen sisa makan pasien (Gizi) 20% 16,13% 16,13%

9 Indikator mutu batal transfusi laboratorium

(Laboratorium) 2% 1,04% 1,04%

10 Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

(Radiologi) 2,5% 1% 1%

11

Respon Time Pelayanan Cathlab Cito < 30 Menit

Di Unit Cathlab 100% 83,3% 83,3%

Kepatuhan Penggunaan APD 100% 100% 100%

12

Angka ketidaklengkapan dokumen pasien hasil pemeriksaan uji kesehatan Unit Medical Check Up (MCU)

0% 100% 100%

13

Angka medication error (Farmasi) 0% 0,01% 0,01%

Waktu Tunggu Pembuatan Obat Racik 100% 83,76% 83,76%

(8)

14 < 50 copies / ml pada ODHA dengan ARV (Carlo) 90% 96,4% 96,4%

Pencapaian Penelusuran Pasien Lost to Follow Up 90% 50% 50%

15

Ketepatan pelabelan instrument steril (Sentral

Sterilisasi) 100% 99,93% 99,93%

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap < pukul 14.00 WIB (Tekstil) 100% 100% 100%

INDIKATOR MUTU UNIT DIREKTORAT KEPERAWATAN

1

Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan 1x24

Jam (Carolus) 100% 100% 100%

Kepatuhan Edukasi dan Kelengkapan

Dokumentasi CET pada Penerimaan Pasien Baru, Intervensi dan Perencanaan Pasien Pulang

100% 99% 99%

2

Kelengkapan Hand Over Di Fransiskus 100% 98% 98%

Kelengkapan Pengisian Ews Pasien Covid-19

Fransiskus 100% 100% 100%

Kelengkapan Catatan Edukasi Terpadu (Maria -

FR) 100% 98,3% 98,3%

3 Kelengkapan Hand Over (Ignatius) 100% 100% 100%

4 Pelaksanaan IMD di immanuel 100% 94,7% 94,7%

5 Angka Kepatuhan Edukasi Pre Operasi (Lukas) 100% 100% 100%

6 Angka Kejadian Bunuh Diri (Pius) 0 0 0

Kelengkapan Dokumen Catatan Edukasi Terpadu

(Pius) 100% 100% 100%

7

Readmisi Nifas (Yosep) 5% 0% 0%

Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib (Yosep) 100% 100% 100%

8 Kelengkapan Pengkajian Awal 1x24 Jam (Xaverius) 100% 91,67% 91,67%

9 Persentase Kunjungan Pasien Baru Post Rawat

Inap (PKR) 80% 85,8% 85,8%

10

Respon Time Passosmed Dalam Menanggapi Panggilan Pelayanan Kebutuhan Pasien (Passosmed)

100% 100% 100%

Kunjungan Pastoral Ke Pasien Baru (Passosmed) 100% 87,43% 87,43%

11 Kelengkapan Pengkajian Awal 1 X 24 Jam

(Yohanes) 100% 94,7% 94,7%

8

(9)

12 Ketepatan Waktu Pemberian Obat Kemoterapi

Intravena Sesuai Protokol Kemoterapi (Yacinta) 100% 100% 100%

INDIKATOR MUTU UNIT DIREKTORAT KEUANGAN DAN ADMINISTRASI 1 Laporan Keuangan Terkirim Tepat Waktu

(Akuntansi) 100% 100% 100%

2 Rekonsiliasi Bank Lengkap Dan Tepat Waktu

(Keuangan) 100% 98% 98%

3

Kecepatan Informasi Tagihan Rekening Pasien

Asuransi Pulang Kurang Dari 2 Jam (PARP) 100% 99,67% 99,67%

Kecepatan Informasi Tagihan Rekening Pasien

Umum Pulang Kurang Dari 2 Jam (PARP) 100% 83,3% 83,3%

4

Tingkat Keberhasilan Berkas Klaim JKN 100% 99% 99%

Tingkat Keberhasilan Berkas Klaim IKS 100% 88% 88%

INDIKATOR MUTU UNIT DIREKTORAT SDM & UMUM

1

60 jam pelatihan per tahun per orang (SDM/PSO)

Seluruh karyawan 100% (80 jam

setahun)

80jam (34,09%)

Angka Turn Over Staf Klinis RS St. Carolus (SDM) 5% 0,59% 0,59%

Kebutuhan Rekrutmen Karyawan RS St. Carolus

(SDM) 100% 39% 39%

2

Kepatuhan petugas storing melaksanakan pemeriksaan harian ketersediaan sumber air di bak penampungan setiap jam 6 pagi (PTB)

100% 100% 100%

Kepatuhan Petugas Storing Melaksanakan

Pemeriksaan Harian Aliran Listrik (PTB) 100% 100% 100%

3

Kepatuhan petugas storing pemeriksaan harian di

sentral udara tekan (PME) 100% 100% 100%

Kepatuhan Petugas Storing Melaksanakan Inspeksi Peralatan Medik Internal dalam Sebulan (PME)

100% 100% 100%

4 Kepatuhan pencatatan pada tabel pengontrolan

air RO (Kesehatan Lingkungan) 100% 93,5% 93,5%

(10)

1 dalam waktu 1 x 24 jam (Dialisis) 100% 100% 100%

2

Ketepatan waktu tunggu kedatangan teknisi mesin hd sejak menerima komplain < 60 menit (Dialisis)

100% 100% 100%

3 Jumlah linen rewash (Sentral sterilisasi dan

Tekstil) 0% 0,18% 0,18%

4 Angka kejadian kehilangan (Sekurity) 0 0 0

INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO INDIKATOR MUTU STANDAR

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW IV

2022

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW I

2023

UNIT

10

(11)

1 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 99,2% 99,4% SELURUH UNIT

2

Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus

100% 99,95% 99,96% SELURUH

UNIT

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 94,75% 99,9% RANAP &

RAJAL

4 Waktu Tanggap SC CITO ≤30 Menit 80% 100% 100%

KAMAR BERSALIN IMMANUEL

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan 80% 99,3% 92,9% RAWAT

JALAN

6 Kepatuhan Jam Visite Dokter 80% 93,17% 91,2% RAWAT

INAP

7 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0% KAMAR

BEDAH 8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

laboratorium 100% 100% 100% LAB

9 Kepatuhan Pencegahan Resiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% 100% 99,92% RAWAT

INAP 10

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

80% 99,86% 99,86% FARMASI

11 Kepatuhan Terhadap Clinical

Pathway 80% 100% 99,76% RAWAT

INAP 12

Kecepatan respon Terhadap Komplain

< 1 X 24 JAM

80% 100% 100% HUMAS &

HUKUM 13 Kepuasan Pasien dan Keluarga 76,61% 100% 99,92% RANAP &

RAJAL

12 INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Cuci Tangan

(12)

Analisa :

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 99,4%. Terjadi peningkatan sebesar 0,2% jika dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (99,2%). Dari rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada periode triwulan I tahun 2023 sudah melebihi standar nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 85%.

Upaya Tindak Lanjut :

1. Mengingatkan semua di unit kerja untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment cuci tangan

2. Melakukan audit hand hygiene bersama Komite PPI kepada petugas kesehatan dan tenaga penunjang yang memberikan pelayanan kepada pasien setiap bulannya.

2. Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis

12

(13)

Object 5

Analisa:

Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus pada triwulan I tahun 2023 sebesar 99,96%. Terjadi peningkatan sebesar 0,01%

bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (99,95%). Dari rerata angka kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis pada periode triwulan I tahun 2023 belum mencapai standar nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 100%.

Upaya Tindak Lanjut :

1. Meningkatkan capaian yang ada hingga mencapai 100 persen

2. Supervisi satuan kerja Goretty dan Xaverius untuk tetap patuh menggunakan APD selama di lingkungan rumah sakit

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Object 7

(14)

Terjadi peningkatan sebesar 5,24% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (94,75%).

Dari rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada periode triwulan I tahun 2023 belum mencapai standar nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 100 %.

Upaya Tindak Lanjut:

1. Supervisi satuan kerja Fransiskus untuk patuh melakukan identifikasi pasien

2. Mengingatkan selalu PIC data untuk melakukan audit data identifikasi yang sesuai dengan pengamatan dan observasi.

4. Waktu Tanggap SC CITO ≤30 Menit

Object 9

Analisa :

Pada periode triwulan I tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 waktu tanggap tindakan SC Cito ≤30 menit sebesar 100%. pada periode triwulan I tahun 2023 sudah mencapai standar nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 80 %.

Upaya Tindak Lanjut :

Mempertahankan pencapaian waktu tanggap capaian SC Cito ≤30 menit tetap sesuai standar nasional 80 %

5. Ketepatan Waktu Tunggu Rawat Jalan

14

(15)

Object 11

Analisa :

Waktu tunggu rawat jalan pada periode triwulan I tahun 2023 memenuhi standar dengan capaian sebesar 92,92%, namun terdapat penurunan sebesar 6,42% bila dibandingkan dengan capaian di triwulan IV Tahun 2022 (99,3%)

Upaya Tindak Lanjut :

1. Melakukan evaluasi kembali pengambilan sampel waktu tunggu rawat jalan khusus untuk dokter spesialis medical, anak , kebidanan dengan penghitungan sampel sesuai tabel Kricje sehingga setiap hari 25 sampel yang diambil untuk waktu tunggu rawat jalan

2. Mengingatkan kembali disiplin pada dokter - dokter IRJ tentang ketepatan waktu jam praktek dokter di IRJ

6. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Object 13

(16)

Angka kepatuhan jam visite dokter pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 91,2%. Terjadi penurunan sebesar 1,97% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (93,17%). Hal ini masih di atas standar 80%.

Upaya Tindak Lanjut :

1. Melakukan update data DPJP yang akan dinilai setiap harinya

2. Mengingatkan kembali kepada DPJP purnawaktu tentang kepatuhan jam visite dokter sesuai INM

3. Mengingatkan kembali kepada PIC Data untuk membuat penilaian kepada DPJP Purnawaktu sesuai jumlah pasien

7. Penundaan Operasi Elektif

Object 15

Analisa :

Tidak ada Penundaan operasi elektif pada periode triwulan I tahun 2023 dan triwulan IV tahun 2022. Hal ini disebabkan operasi elektif berjalan sesuai jadwal.

1. Mempertahankan capaian yang sudah ada untuk mempertahankan mutu pelayanan Rumah Sakit

2. Mengingatkan kembali pada dokter operator untuk penjadwalan operasi elektif tepat waktu.

16

(17)

8. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Object 17

Analisa :

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada triwulan I tahun 2023 sama dengan capaian di triwulan IV tahun 2022 yaitu sebesar 100%.

Upaya Tindak Lanjut:

1. Mempertahankan capaian yang sudah ada

2. Supervisi tentang capaian nilai kritis sehingga pencapaian waktu lapor hasil test kritis laboratorium tetap memenuhi standar yang ditetapkan

9. Kepatuhan Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

Object 20

(18)

Rerata angka Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada triwulan I tahun 2023 sebesar 99,92%. Terjadi penurunan di bulan Maret 2023 sehingga capaian menurun sebesar 0,08% bila dibandingkan dengan capaian pada triwulan IV tahun 2022 (100%). Hal ini berbanding lurus dengan angka kejadian jatuh yang mengalami peningkatan.

1. Melakukan supervisi dengan Tim Kespas ke setiap unit kerja tentang Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh.

2. Melakukan sosialisasi champion keselamatan pasien untuk meningkatkan kepatuhan pencegahan resiko jatuh.

3. Menindaklanjuti setiap insiden jatuh

10. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Object 23

Analisa :

Rerata angka kepatuhan penggunaan formularium nasional pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 99,76%. Terjadi penurunan sebesar 0,1% bila dibandingkan triwulan IV tahun 2022 (99,86%). Pencapaian ini telah memenuhi standar kepatuhan penggunaan formularium nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 80% , tetapi masih DPJP yang memberikan obat tidak sesuai dengan formularium

1. Tetap menjalankan Obat – obat diluar formularium terkunci secara system

2. Tetap mengingatkan dokter – dokter tentang kepatuhan penggunaan formularium nasional.

18

(19)

11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Object 25

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway pada periode triwulan I tahun 2023 dan triwulan IV tahun 2022 sebesar 100%. Pencapaian ini memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 80%.

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah ada 2. Melakukan audit Clinical Pathway secara rutin 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Object 27

Analisa:

Respon time penanganan komplain <1x24 jam pada triwulan I tahun 2023 dan triwulan IV

(20)

1. Mempertahankan pelayanan yang sudah baik. Meningkatkan pelayanan yang masih kurang 2. Berkolaborasi dengan berbagai bidang , MOD dan Case Manager dalam menangani

complain pasien sehingga mutu dan pelayanan pasien dapat ditingkatkan 13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Object 30

Analisa :

Berdasarkan hasil kepuasan pasien dan keluarga yang di input di sismadak didapatkan bahwa rerata kepuasan pasien dan keluarga pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 99,92%.

Terjadi penurunan sebesar 0,08% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (100%).

Upaya Tindak Lanjut :

1. Mempertakan capaian survei kepuasan pasien memenuhi standar nasional

2. Bekerjasama lintas direktorat untuk memperbaiki mutu pelayanan dari hasil masukan kritik dan saran survey kepuasan pasien

20

(21)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS (ORTHOPEDI)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN

INDIKATOR MUTU TW IV 2022

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

TW I 2023

A TOTAL KNEE REPLACEMENT (TKR)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis a.

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien TKR <2 jam

100% 100% 100%

b.

Radiologi : Pengulangan pemeriksaan radiologi konvensional lutut

2,5% 1,97% 1,97%

c. Kamar Bedah : Kepatuhan

pelaksanaan time out pasien TKR 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway TKR 100% 100% 100%

e. Kamar Bedah : Kepatuhan site

marking TKR 100% 100% 100%

f.

Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op dengan analgetik

100% 100% 100%

g.

Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari ke-4 pada insisi luka operasi

100% 100% 100%

h. Rawat jalan : Angka kejadian

infeksi daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a.

Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam CP dengan paket obat yang diberikan

100% 100% 100%

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien TKR

100% 100% 100%

c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan

instrumen bedah TKR 100% 100% 100%

(22)

2 verifikasi via telepon 1x24jam pasien TKR

100% 100% 100%

3 Rawat inap : Angka medication

error pada pasien TKR 0% 0% 0%

4 Kepatuhan cuci tangan 85% 99,2% 99,2%

5 Rawap inap : Angka kejadian

pasien jatuh pada pasien TKR 0% 0% 0%

B TOTAL HIP REPLACEMENT (THR)

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi THR 0% 0% 0%

b Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100%

2 Sasaran Keselamatan Pasien

e. Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien THR 0% 0% 0%

C FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR

1 Indikator Mutu Area Klinis a. Angka kejadian infeksi daerah

operasi 1,5% 0% 0%

b. Kepatuhan site marking 100% 100% 100%

a. Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

e. Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien FIF 0% 0% 0%

22

(23)

1. TOTAL KNEE REPLACEMENT (TKR) 2022

AREA INDIKATOR MUTU STD JUL AGST SEPT OKT NOV DES

Klinis

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien TKR <2 jam

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Radiologi : Pengulangan pemeriksaan radiologi

konvensional lutut 2,5 % 2,2% 2,8% 2,3% 2,7% 1,6% 1,6%

Kamar Bedah : Kepatuhan pelaksanaan time out pasien

TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kamar Bedah : Kepatuhan site marking TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op

dengan analgetik 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari ke-4 pada

insisi luka operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Manajemen Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam CP dengan

paket obat yang diberikan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain

pada pasien THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(24)

Angka medication error 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan time out 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan cuci tangan 85% 99,75% 99,71% 99,59% 99,14% 99,45% 99,01%

Angka kejadian pasien jatuh pada pasien TKR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

24

(25)

2. TOTAL HIP REPLACEMENT (THR)

Klinis Angka kejadian infeksi daerah operasi THR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Manajemen Humas & Hukum : Kecepatan respon

terhadap komplain pada pasien THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sasaran

Keselamatan Pasien Kepatuhan identifikasi pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

(26)

Angka kejadian pasien jatuh pada pasien

THR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

3. FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR

Klinis Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan site marking 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Manajemen Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Sasaran

Keselamatan Pasien Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kepatuhan time out 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

26

(27)

Kepatuhan cuci tangan 85% 99,75% 99,71% 99,59% 99,14% 99,45% 99,01%

Angka kejadian pasien jatuh pada pasien

fraktur intertrochanter femur 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

(28)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS (Pelayanan Ibu dan Anak)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN

INDIKATOR MUTU TW III 2022

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

TW IV 2022

A Sectio Caesaria (SC)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

a.

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien SC

<2 jam

100% 100% 100%

b. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi

post operasi pada ibu post SC 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway SC 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari

kedua post op SC dengan analgetik 100% 100% 100%

e. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi

daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen

a.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien SC yang melaporkan ke Humas

100% Tidak ada komplain 100%

b. Sentral Sterilisasi : Kesiapan

instrumen bedah SC 100% 100% 100%

c. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan

Registrasi Rawat Inap Pasien Pro SC 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SC 100% 100% 98,2%

2 Rawat inap : Angka medication error

pasien SC 0% 0% 0%

3 Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pada pasien SC 100% 100% 100%

4 Rawap inap : Angka kejadian pasien 0% 0% 0%

28

(29)

jatuh pada pasien SC

5 Rawap inap : Kelengkapan hand over

pasien SC 100% 100% 100%

B Spontan Partus

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Rawat jalan CMCC : Angka kejadian

infeksi daerah perineum 0% 0% 0%

b Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway Partus Spontan 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan melakukan

edukasi wajib ibu nifas 100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Humas & Hukum : Kecepatan respon

terhadap komplain pada pasien Partus Spontan

100 % Tidak ada komplain 100%

b. Immanuel : Kesiapan instrumen

Partus Spontan 100 % 100% 100%

c. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat Inap Pasien Pro Partus Spontan

100 % 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi

Pasien Partus spontan 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error

pada pasien Partus Spontan 0% 0% 0%

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pasien Partus Spontan 100% 100% 100%

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien

jatuh pada pasien partus spontan 0% 0% 0%

e. Rawat inap : Kelengkapan hand over

pasien partus spontan 100% 100% 100%

C HIPERBILLIRUBINEMIA

(30)

b. clinical pathway Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada bayi

100% Tidak ada pasien

100%

c.

Rawat inap : ketepatan jarak

penyinaran dengan phototherapi 35 – 45 cm pada bayi selama penyinaran

100% Tidak ada pasien

100%

a. Kecepatan respon terhadap komplain

pada bayi Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada pasien komplain

100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien a. Rawat Inap : Kepatuhan Identifikasi

bayi Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada pasien 100%

b. Rawat Inap : Kepatuhan cuci tangan

pada saat perawatan bayi 100%

Tidak ada pasien 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian bayi

jatuh dengan Hiperbillirubinemia 0% Tidak ada pasien 0%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

bayi dengan Hiperbillirubinemia 100% Tidak ada pasien 100%

D Ibu Hamil dengan PPIA

a.

Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi pada ibu post SC dengan PPIA

100% 100% 100%

b.

100% 100% 100%

c.

CMCC : Pencapaian hasil non reaktif EID pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA di RSSC

100% 100% 100%

d.

Carlo : Angka keteraturan

Pengambilan ARV pada ibu hamil yang menjalani pengobatan di Ruang Carlo RS St Carolus

100% 100% 100%

30

(31)

e.

Rawat inap : Pemberian edukasi kepada ibu post partum dan keluarga mengenai breast care, pijat bayi, dan senam nifas ibu dengan PPIA

100% 100% 100%

a.

Yosep : Pemberian obat ARV pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA kurang dari 60 menit

100% 100% 100%

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien ibu dengan PPIA

100% Tidak ada komplain 100%

Pasien ibu dengan PPIA 100% 100% 100%

b.

Rawat inap : Angka medication error pada pasien ibu melahirkan dengan PPIA

0% 0% 0%

c.

Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada perawatan ibu melahirkan dengan PPIA

100% 100% 100%

d.

Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada pasien ibu melahirkan dengan PPIA

0% 0% 0%

e Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

pasien ibu melahirkan dengan PPIA 100%

100%

E BAYI BARU LAHIR

1 Indikator Mutu Area Klinis a. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway bayi baru lahir 100 % 100% 100%

b.

Rawat inap : Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib Pada Ibu untuk bayi baru lahir

100% 100% 100%

(32)

b.

Kamar Bersalin : Ketepatan kelengkapan persiapan peralatan untuk bayi baru lahir

100% 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pada saat perawatan bayi baru lahir 100% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian resiko

jatuh pada bayi baru lahir 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

bayi 100 % 100% 100%

e

Kamar Bersalin : Ketepatan Waktu Pemindahan bayi dari Kamar Bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam

100% 94,59% 92%

32

(33)

1. Sectio Caesaria 2022

(34)

34 Klinis

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien SC <2 jam

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien Ibu Melahirkan < 120 menit

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway SC 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op SC dengan analgetik

100% 100% 90,38% 96,49% 100% 100% 100%

Rawat Inap : Kepatuhan

melakukan edukasi wajib ibu nifas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat jalan : Angka kejadian

infeksi daerah operasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Manajemen

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien SC yang melaporkan ke HUMAS

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat Inap Pasien Pro SC

100% 100% 84,21% 100% 94,74% 100% 100%

Sasaran Keselamatan Pasien

Rawat inap : Kepatuhan

Identifikasi Pasien SC 100% 100% 100% 100% 100% 100% 94,57%

Rawat inap : Angka medication

error pada pasien SC 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Rawat inap : Kepatuhan cuci

tangan SC 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(35)

2. Spontan Partus 2022

(36)

36 Klinis

Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway Partus Spontan

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

melakukan edukasi wajib ibu nifas spontan partus

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat jalan CMCC : Angka

kejadian infeksi daerah perineum 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Manajemen

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien Partus Spontan

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat Inap Pasien Pro Partus Spontan

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sasaran Keselamatan Pasien

Identifikasi Pasien Partus spontan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Angka medication

error pada pasien Partus Spontan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan cuci tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada pasien partus spontan

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Rawat inap : Kelengkapan hand

over pasien partus spontan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(37)

3. Hiperbillirubinemia 2022

(38)

38 Klinis

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien Hiperbillirubinemia <2 jam

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada bayi

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : ketepatan jarak penyinaran dengan phototherapi 35 – 45 cm pada bayi selama penyinaran

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Manajemen

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi Hiperbilirubinemia

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sasaran Keselamatan Pasien

Rawat Inap : Kepatuhan Identifikasi bayi Hiperbilirubinemia

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat Inap : Kepatuhan cuci

tangan pada saat perawatan bayi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawap inap : Angka kejadian bayi

jatuh dengan Hiperbillirubinemia 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Rawat inap : Kelengkapan Hand Over bayi dengan

Hiperbillirubinemia

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(39)

(40)

40

(41)

AREA INDIKATOR MUTU STD OKT NOV DES JAN FEB MAR Klinis

Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi pada ibu post SC dengan PPIA

100% 100 % Tidak ada Tidak ada 100% 100 % Tidak ada

100% 100% 100% 100% 100% 100 % 100%

CMCC : Pencapaian hasil non reaktif EID pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA di RSSC

100% Tidak ada 100% Tidak ada 100% 100 % Tidak ada

Carlo : Angka keteraturan

Pengambilan ARV pada ibu hamil yang menjalani pengobatan di Ruang Carlo RS St Carolus

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Carlo : Angka kejadian Viral load tidak terdeteksi atau < 40 copies /ml pada ibu hamil dengan ARV

100% Tidak ada 100% Tidak ada 100% 100% Tidak ada

Rawat inap (Yosep): Pemberian edukasi kepada ibu post partum dan keluarga mengenai breast care, pijat bayi, dan senam nifas ibu dengan PPIA

100 % Tidak ada 100% Tidak ada 100% Tidak ada Tidak ada

Manajemen

Yosep : Pemberian obat ARV pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA kurang dari 60 menit

100% Tidak ada 100% Tidak ada 100% Tidak ada Tidak ada

(42)

42

(43)

IN DI KA TO R

AREA INDIKATOR MUTU STD JUL AGST SEPT OKT NOV DES

Klinis Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway bayi baru lahir 100% Tidak ada 100% Tidak ada 100% Tidak ada Tidak ada Rawat inap : Kepatuhan

Pemberian 3 Edukasi Wajib Pada Ibu untuk bayi baru lahir

Manajemen

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi baru lahir

Kamar Bersalin : Ketepatan kelengkapan persiapan peralatan untuk bayi baru lahir

Identifikasi bayi baru lahir 100% Tidak ada 100% Tidak ada 100% Tidak ada Tidak ada Rawat inap : Kepatuhan cuci

tangan pada saat perawatan bayi baru lahir

Rawap inap : Angka kejadian

resiko jatuh pada bayi baru lahir 0 Tidak ada 0% Tidak ada 0% Tidak ada Tidak ada

(44)

MUTU PELAYANAN PRIORITAS (Pelayanan Digestif)

DIAGNOSA AREA INDIKATOR MUTU STD SEPT OKT NOV DES

Obstruksi Bilier Karena Batu

(Minimal Invasive) Klinis

Prioritas Digestif : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

100% 0 0 0 0

Kepatuhan dan Ketepatan Pengisian

Pengkajian Nutrisi MST 100% 0 0 0 0

Kepatuhan identifikasi pasien dengan Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

100% 0 0 0 0

Kelengkapan Proses Serah Terima/

Timbang terima Perawat (Hand Over) 100% 0 0 0 0

Angka medication High Alert di rawat inap pada pasien dengan Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

100% 0 0 0 0

Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Pasien Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

100% 0 0 0 0

Angka Pasien Jatuh pada pasien

Obstruksi Bilier Karena Batu 0% 0 0 0 0

Kamar Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Tindakan Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive )

100% 0 0 0 0

Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

Kepatuhan edukasi Pre Operasi Pasien Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive) dan dicatat pada catatan edukasi terpadu

100% 0 0 0 0

Kamar Bedah - Prioritas Digestif : 100% 0 0 0 0

44

(45)

Kepatuhan edukasi Pasien Post Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive) yang diberikan kepada pasien dan dicatat pada rekam medis catatan edukasi terpadu

Instalasi Gizi - Prioritas Digestif : Kepatuhan dan Ketepatan Asuhan Gizi Lanjutan

100% 0 0 0 0

Indikator Mutu Perbaikan Sistem

Kamar Bedah - Prioritas Digestif : Kesiapan dan kelengkapan instrument Bedah pada pasien dengan Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

100%

0 0 0 0

Indikator Mutu Manajemen Resiko

Angka medication error di rawat inap pada pasien dengan Obstruksi Bilier Karena Batu (Minimal Invasive)

0

0 0 0 0

Laparaskopi Kolesistektomi

Tanpa Komplikasi Area Klinis

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

100% 0 100% 0 0

Pengkajian Nutrisi MST 100% 0 100% 0 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif - Kepatuhan identifikasi pasien dengan Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

100% 0 100% 0 0

Kamar Bedah - Prioritas Digestif :

(46)

Timbang terima Perawat ( Hand Over)

100% 0 100% 0 0%

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Pasien Laparaskopi

Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

100% 0% 100% 0% 0%

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka High alert medications di rawat inap pada pasien Laparaskopi

Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

0% 0% 0% 0 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Pasien Jatuh pada pasien Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

0% 0% 0% 0 0

Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Edukasi Pre Operasi Pasien dengan Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi dan dicatat pada catatan edukasi terpadu

100% 0% 100% 0 0%

Kepatuhan edukasi Pasien Post Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi yang diberikan kepada pasien dan dicatat pada rekam medis catatan edukasi terpadu

100% 0 100% 0 0

Indikator Mutu Perbaikan Sistem

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Penundaan Tindakan Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

0% 0 0 % 0 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka medication error di rawat inap pada pasien dengan Laparaskopi Kolesistektomi Tanpa Komplikasi

0% 0% 0% 0 0

46

(47)

Hemikolektomi Tanpa Obstruksi Area Klinis

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

100% 0 100% 0 0

Pengkajian Nutrisi MST 100% 0 100% 0 0

Sasaran Keselamatan Pasien

Medikal Bedah- Prioritas Digestif : Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

100% 0 100% 0 0

Kamar Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Time Out dalam Tindakan Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

100% 0 100% 0 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Pasien Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

100%

0 100% 0 0

Timbang terima Perawat (Hand Over) 100% 0 100% 0 0

Angka medication High Alert di rawat inap 0% 0 0% 0 0

Angka Pasien Jatuh pada pasien

Hemikolektomi Tanpa Obstruksi 0% 0 0% 0 0

Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning dan Kelengkapan Pendokumentasi Catatan Edukasi Terpadu Pada Pasien

100%

0 100% 0 0

(48)

pada rekam medis catatan edukasi terpadu

Instalasi Gizi - Prioritas Digestif:

Kepatuhan dan Ketepatan Asuhan Gizi Lanjutan

100% 0 100% 0 0

PKR - Prioritas Digestif : Kepatuhan Kunjungan PKR pada pasien dengan permasalahan digestive Sesuai Jadwal

100% 82,69% 100% 97,56% 66,67%

Indikator Mutu Perbaikan Sistem

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Penundaan Tindakan Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

0% 0 0% 0 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka medication error di rawat inap pada pasien dengan Hemikolektomi Tanpa Obstruksi

0%

0 0% 0 0

Gastroscopy Dispepsia Elektif Area Klinis

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Gastroscopy Dispepsia Elektif

100% 0 100% 100 % 0

Pengkajian Nutrisi MST 100% 0 100% 100% 0

Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan identifikasi pasien dengan Gastroscopy Dispepsia Elektif

100% 0 100% 100% 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kelengkapan Proses Serah Terima/

Timbang terima Perawat (Hand Over)

100% 0 100% 100% 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka High alert medications di rawat inap pada pasien dengan Gastroscopy Dispepsia Elektif

0% 0 0% 0% 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan

100% 0 100% 100% 0

48

(49)

pada Pasien Gastroscopy Dispepsia Elektif

Endoskopi - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Time Out dalam Tindakan Gastroscopy Dispepsia

100%

0 100% 100% 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Pasien Jatuh pada pasien Gastroscopy Dispepsia Elektif

0% 0 0% 0% 0

Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan Edukasi Pasien Post Gastroscopy Dispepsia yang diberikan kepada pasien dan dicatat pada rekam medis catatan edukasi terpadu

100% 0 100% 100% 0

Kepatuhan edukasi Pasien

Gastroscopy Dispepsia Elektif dan dicatat pada catatan edukasi terpadu

100% 0 100% 100% 0

Indikator Mutu Perbaikan Sistem

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Penundaan Tindakan Gastroscopy Dispepsia

0% 0 0% 0% 0

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka medication error di rawat inap pada pasien dengan Gastroscopy Dispepsia

0% 0 0% 0% 0

Medikal BEdah - Prioritas Digestif :

(50)

Sasaran Keselamatan

Pasien Kepatuhan identifikasi pasien dengan Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus

100% 0 0 0 100%

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kelengkapan Proses Serah Terima/

Timbang terima Perawat ( Hand Over )

100% 0 0 0 100%

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pada Pasien Pathway Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus

100% 0 0 0 100%

Angka medication High Alert di rawat

inap 0% 0 0 0 0%

Endoskopi - Prioritas Digestif : Angka Kepatuhan Time Out dalam Tindakan Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus

100% 0 0 0 100%

Medikal BEdah - Prioritas Digestif : Angka Pasien Jatuh pada pasien Gastroscopy Ligasi Varises Esofagus

0% 0 0 0 0%

Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit (KPI)

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Kepatuhan edukasi Pre Operasi Pasien Gastroscopy Ligasi Varises Esofagus dan dicatat pada catatan edukasi terpadu

100%

0 0 0 100%

Endoskopi - Prioritas Digestif : Kepatuhan Edukasi Pasien

Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus yang diberikan kepada pasien dan dicatat pada rekam medis catatan edukasi terpadu

100%

0 0 0 100%

100% 0 0 0 100%

Indikator Mutu Medikal Bedah - Prioritas Digestif : 0% 0 0 0 0%

50

(51)

Perbaikan Sistem Penundaan Tindakan Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus

Indikator Mutu Manajemen Resiko

Medikal Bedah - Prioritas Digestif : Angka medication error di rawat inap pada pasien dengan Gastroscopy Ligasi Varices Esofagus

0% 0 0 0 0%

(52)

DIREKTORAT UTAMA

NO NAMA SATUAN

KERJA JUDUL INIDIKATOR MUTU STD

CAPAIAN INDIKATOR

MUTU TW IV 2022

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW I

2023 1

HUMAS & HUKUM

KECEPATAN RESPON DAN PENANGANAN

KOMPLAIN PASIEN RAWAT INAP 100% 100% 100%

KECEPATAN RESPON DAN PENANGANAN

KOMPLAIN PASIEN RAWAT JALAN (IRJ) 100% 100% 100%

2 KOMITE mutu KEPATUHAN SUPERVISI DATA INDIKATOR

MUTU DI SELURUH SATUAN KERJA 100% 100% 100%

KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN

LAPORAN INM DAN IKP KE KEMENKES 100% 100% 100%

3 BP3RS KEGIATAN PEMASARAN RUMAH SAKIT

YANG DILAKUKAN DI LUAR RUMAH SAKIT 100% 59,6% 59,6%

KEBERHASILAN PENCAPAIAN PAKET

PROMOSI DI RSSC 100% 35% 35%

RESPON TIME CALL CENTER DALAM

MENJAWAB WHATSAPP 100% 54,38% 54,38%

PKRS PERSENTASE KEHADIRAN SEMINAR DAN

EDUKASI 100% 100% 100%

4

AUDIT INTERNAL

EVALUASI TINDAKLANJUT HASIL AUDIT

DAN MONITORING 100% 100% 100%

5 REKAM MEDIS

KELENGKAPAN PENGISIAN RM 02 100% 82% 82%

KELENGKAPAN PENGISIAN RM 03 100% 84,67% 84,67%

6 SIRS PERSENTASE ANGKA KOMPLAIN UNIT

TERKAIT SIRS DI RS ST. CAROLUS 10% 4,56% 4,56%

7 LOGISTIK KEPATUHAN PERMINTAAN UNIT - UNIT

UNTUK BARANG ALKES DIGUDANG MEDIK 100% 76,1% 76,1%

8 PROCUREMENT KETEPATAN PENGIRIMAN OBAT 95% 93,7% 93,7%

52

(53)

1. HUMAS

a. Kecepatan Respon dan Penanganan Komplain Pasien Rawat Inap

Object 32

Analisa :

Kecepatan respon dan penanganan komplain terhadap asuhan medis rawat inap pada triwulan I tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 sebesar 100%. Seluruh masalah komplain terlayani dan dapat diselesaikan dengan baik.

2. Melakukan pemantauan kritik dan saran pasien dari link survey kepuasan pasien rawat inap b. Kecepatan Respon dan Penanganan Komplain Pasien Rawat Jalan

Object 34

(54)

Kecepatan respon dan penanganan komplain terhadap asuhan medis rawat jalan pada triwulan I tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 sebesar 100% sebesar 100%. Seluruh masalah komplain pada pasien rawat jalan terlayani dan bisa diselesaikan

Upaya Tindak Lanjut :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah diperoleh.

2. Melakukan pemantauan kritik dan saran pasien dari link survey kepuasan pasien rawat jalan 3. KOMITE MUTU

a. Presentasi Angka Supervisi Data Indikator Mutu

Object 36

Analisa :

Angka kunjungan supervisi data indikator mutu unit pada periode triwulan I tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 terlaksana 100%. Komite Mutu melakukan supervisi langsung ke unit-unit untuk melihat lembar kerja dan kepatuhan pengisian data indikator mutu ke Sismadak.

Upaya Tindak Lanjut :

1. Mengingatkan PIC Data untuk terus memantau dan mencatat hasil indikator mutu serta menginput ke dalam SISMADAK

2. Meningkatkan supervisi pada semua satuan kerja dirumah sakit khususnya unit yang melayani pasien secara langsung.

54

(55)

b. Presentasi Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan INM dan IKP

^{Object 38}

Analisa :

Angka ketepatan waktu pengiriman laporan INM dan IKP ke Kemenkes di mulai pada triwulan I tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 terlaksana 100%. Pelaporan dilakukan maksimal tanggal 7 tiap bulan dapat berjalan dengan lancar, karena koordinasi kerjasama antara komite mutu dan unit saat melakukan pengumpulan data.

1. Komite Mutu mengingatkan kembali ka unit untuk melengkapi pengisian sensus harian INM dan SIRSAK

2. Ka. Unit mengingatkan PIC Data untuk terus memantau dan mencatat hasil indikator mutu serta menginput ke dalam SISMADAK

3. Komite Mutu merekap data yang disudah diinput unit pada sensus harian INM.

4. BP3KRS

a. Kegiatan Pemasaran Rumah Sakit

(56)

Kegiatan pemasaran rumah sakit pada triwulan I tahun 2023 sebesar 72,9%. Terjadi penurunan sebesar 6,7% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (59,6%). Karena SDM yang tidak mencukupi untuk kegiatan seperti MCU, Harga promo yang memenuhi target pasaran

1. Melaksanakan kegiatan pemasaran yang telah direncanakan dan ditargetkan.

2. Meningkatkan capaian promosi pemasaran dengan melihat trend yang ada hingga mencapai standar yang ada

3. Membuat harga promosi yang bersaing sehingga memenuhi target pasaran 4. Kolaborasi dengan SDM dan Kabid terkait untuk memenuhi kebutuhan SDM 5. Bekerjasama dengan Audit Internal untuk menaikkan target capaian pemasaran b. Keberhasilan Pencapaian Paket Promosi di RSSC

Object 42

Analisa :

Keberhasilan pencapaian paket promosi di RSSC pada triwulan I tahun 2023 sebesar 28,3%.

Terjadi penurunan sebesar 7% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (35%). Hal ini dikarenakan harga paket promosi kalah bersaing , sistem promosi dengan digitalisasi belum maksimal

1. Komite Mutu berkoordinasi denagn BP3KRS untuk meninjau kembali indikator mutu yang meningkatkan mutu pelayanan di RS

2. Bekerjasama dengan Tim Tarif untuk memenuhi kebutuhan nilai standar promosi 3. Meningkatkan capaian promosi pemasaran sehingga mencapai target yang ada 4. Meningkatkan promosi dengan sistem digitalisasi

5. Bekerjasama dengan Audit Internal untuk menaikkan target capaian promosi

56

(57)

c. Respon Time Membalas Whatsapp di pelayanan Call Center RSCC

Object 44

Analisa :

Rerata respon time palayanan Call Center dalam membalas pesan whatsapp di RSSC pada triwulan sebesar 54,01%. Terjadi peningkatan sebesar 0,38% bila dibandingkan dengan pencapaian di triwulan IV tahun 2022 (54,38%). Salah satu penyebab karena pemakaian sistem mobile JKN yang belum maksimal , belum terpisahnya pendaftaran pasien umum dengan BPJS

1. Berkolaborasi untuk meningkatkan mutu pencapaian dengan memaksimalkan sistem mobile JKN

2. Mengevaluasi standar pencapaian respon time membalas Wa dengan memisahkan pendaftaran BPJS dan Umum

d. Presentase kehadiran seminar edukasi

Object 46

(58)

tahun 2023 sama dengan triwulan IV tahun 2022 III yaitu sebesar 100%.

1. Mempertahankan capaian yang sudah baik

2. Komite Mutu berkoordinasi denagn BP3KRS untuk meninjau kembali indikator mutu yang meningkatkan mutu pelayanan di RS.

4. AUDIT INTERNAL

a. Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Audit dan monitoring

Object 48

Analisa :

Rerata pencapaian evaluasi tindak lanjut hasil audit dan monitoring triwulan I tahun 2023 sebesar 70%. Ada penurunan sebesar 30% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 yaitu sebesar 100%. Monitoring audit belum dapat dilakukan seluruhnya karena terdapat fokus pengerjaan kinerja RS dan realisasi implementasi RKAT di awal tahun.

1. Monitoring seluruh hasil audit dan rencana penugasan audit dapat dijalankan secara konsisten sehingga apa yang sudah menjadi rencana kerja monitoring dapat seluruhnya terealisasi 100%

2. Realisasi pencapaian sesuai dengan rencana kerja dilanjutkan sesuai dengan schedule yang telah ditentukan baik yang auditan maupun yang Monitoring.

5. REKAM MEDIS

58

(59)

a. Kelengkapan Rekam Medis Pengkajian Awal Medik (RM 02)

Object 50

Analisa :

Presentase kelengkapan (RM 02) asesmen awal medis pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 88%. Terjadi peningkatan sebesar 6%, jika dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (82%). Terjadi penurunan yang signifikan di bulan Desember karena tidak dilakukan pengisian pada formulir rekam medis 02 oleh Dokter.

1. Meningkatkan capaian sesuai nilai standar

2. Rekam medis bekerjasama dengan perawat di unit untuk mengingatkan kepada dokter- dokter DPJP agar mengisi Assesment Awal Medis 1 x 24 Jam

b. Kelengkapan Rekam Medis Discharge Summary (RM 03)

Object 52

(60)

84,61%. Terjadi peningkatan sebesar 0,06% jika dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (84,67%).

1. Meningkatkan audit rekam medis terutama kelengkapan RM 03

2. Rekam medis bekerjasama dengan perawat unit ranap agar mengingatkan dokter untuk melengkapi RM 03

6. SIRS

a. Persentase Angka Komplain Unit terkait SIRS di RS St. Carolus

Object 54

Analisa :

Rerata persentase angka komplain unit terkait SIRS pada triwulan sebesar 4,84%. Pencapaian ini dibawah standar yang ditetapkan 2,14%. Terjadi peningkatan sebesar 0,29% bila dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (4,56%). Ada peningkatan di bulan Maret 2023 dimana dilihat dari uraian data kegiatan harian karyawan dapat dianalisa bahwa tingkat komplen terdapat pada hardware atau fasilitas Komputer atau Printer

2.Pemeliharaan hardware untuk perbaikan atau maintenance pada komputer dan printer.

3. Mengatur ketenagaan pada saat waktu jam sibuk untuk menurunkan jumlah komplain

7. LOGISTIK

60

(61)

a. Kesesuaian Jadwal Permintaan Unit-unit untuk Barang-barang di Gudang Medik

Object 56

Analisa:

Rata-rata pencapaian kesesuaian jadwal permintaan ALKES dari unit ke Gudang Medik pada periode triwulan I tahun 2023 sebesar 79,01%. Terjadi peningkatan sebesar 2,91% jika dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (76,1%). Pencapaian ini masih belum memenuhi standar yang ditetapkan yaitu sebesar 100% karena belum berjalannya stok maksimum dan minimum di unit.

1. Menetapkan batas Minimal dan Maksimal di unit – unit yang diiput di medinfrans disesuaikan dengan stok barang yang ada.

2. Mendata jumlah permintaan unit dan memberikan sesuai dengan kebutuhan unit.

(62)

Object 58

Analisis

Presentase ketepatan pengiriman obat dibawah pukul 13.00 pada triwulan I tahun 2023 sebesar 89,1%. Terjadi peningkatan sebesar 4,7% dibandingkan dengan triwulan IV tahun 2022 (93,7%).

1. Memastikan pembayaran ke perusahaan sesuai jatuh tempo.

2. Koordinasi dengan bagian keuangan agar memperhatikan tanggal jatuh tempo pembayaran.

3. Koordinasi dengan perusahaan untuk perpanjangan TOP (Jatuh Tempo Pembayaran).

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT MEDIK

62

(63)

DIREKTORAT MEDIK NO NAMA SATUAN

KERJA JUDUL INIDIKATOR MUTU STANDAR TW IV

2022

TW I 2023

1 IRJ ANGKA KETERLAMBATAN JAM PRAKTEK DOKTER 10% 6,68% 6,68%

KEPATUHAN BIDAN DALAM MEMBERIKAN

INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL 100% 100% 100%

2 IGD

EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP

PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT) 100% 100% 100%

SERVICE TIME UGD SESUAI TRIAGE 80% 88,6% 88,6%

3 REHAB MEDIK

ANGKA KEJADIAN DROP OUT PASIEN RAWAT JALAN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI MEDIK YANG DIRENCANAKAN

50% 29,19% 29,19%

4 DIALISIS ANGKA KEJADIAN INFEKSI CDL 2% 2,58% 2,58%

5 ENDOSKOPI

KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN PROSEDUR

ENDOSKOPI ELEKTIF 100% 98,56% 98,56%

KEPATUHAN PELAKSANAAN TIME OUT SEBELUM

TINDAKAN ENDOSKOP 100% 100% 100%

6 DAMIANUS

ANGKA KEJADIAN VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA/VAP 1,5% 0% 0%

ANGKA EKSTUBASI TIDAK TERENCANA 0% 0% 0%

7 GORETTY ANGKA KEJADIAN RUAM POPOK 0% 0% 0%

EDUKASI WAJIB 100% 100% 100%

8 GIZI PERSEN SISA MAKAN PASIEN 20% 16,13% 16,13%

9 LABORATORIUM INDIKATOR MUTU BATAL TRANSFUSI

LABORATORIUM 2% 1,04% 1,04%

10 RADIOLOGI ANGKA PENGULANGAN PEMERIKSAAN

RADIOGRAFI KONVENSIONAL 2,5% 1% 1%

11 CATHLAB

RESPON TIME PELAYANAN CATHLAB CITO <15

MENIT 100% 83,3% 83,3%

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD 100% 100% 100%

12 MCU

KELENGKAPAN DOKUMEN PASIEN HASIL PEMERIKSAAN UJI KESEHATAN UNIT MEDICAL CHECK UP

100% 100% 100%

13 FARMASI

ANGKA MEDICATION ERROR 0% 0,01% 0,01%

WAKTU TUNGGU OBAT RACIK 100% 83,76% 83,76%

WAKTU TUNGGU OBAT JADI 100% 88,74% 88,74%

14 CARLO

ANGKA KEJADIAN VIRAL LOAD TIDAK TERDETEKSI

ATAU < 50 COPIES/mL PADA ODHA DENGAN ARV 90% 96,4% 96,4%

PENCAPAIAN PENELUSURAN PASIEN LOST TO

FOLLOW UP 90% 50% 50%

15

SENTRAL STERILISASI &

SS : KESESUAIAN PELABELAN INSTRUMENT STERIL 100% 99,93% 99,93%

TEKSTIL : KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN

(64)

Analisa :

Rerata angka keterlambatan dokter pada triwulan sebesar 6,33%. Terjadi peningkatan sebesar 0,94%

bila dibandingkan dengan TW IV tahun 2022 (6,68%), angka keterlambatan dokter masih di bawah standar namun demikian tetap dilakukan evaluasi keterlambatan dokter dari survey kepuasan pasien rawat jalan

Upaya Tindak Lanjut :

1. Tetap memantau penilaian kinerja dokter.

2. Memberikan pendekatan kepada dokter – dokter yang masih datang terlambat agar memperbaiki ketepatan waktu praktek