INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

(1)

DAFTAR INDIKATOR

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

NO INDIKATOR MUTU STANDAR

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW II

2021

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW III

2021

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,75% 99,73%

2 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) 100% 100% 100%

3 Ketepatan Waktu Tunggu Rawat Jalan 75% 92,92% 99,1%

4 Penundaan Operasi Elektif 5% 5,68% 2,76%

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 80% 81,89% 78,93%

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100% 100% 100%

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi

RS Provider BPJS 80% 99,64% 99,8%

8 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 98,64% 99,09%

9 Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat

Pasien Jatuh 100% 90,6% 96,8%

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% 100% 100%

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% 99,11% 95,5%

12 Kecepatan respon Terhadap Komplain

< 1 X 24 JAM 75% 100% 100%

13

Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus

100% 98,02% 99,17%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Audit kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 % 99,75%

(4 kejadian)

99,75%

(4 kejadian) 2 Audit komunikasi pertelepon dan stempel verifikasi

Sesuai regulasi

100 %

100%

(0 kejadian)

100%

(0 kejadian)

3 Medication error 0 7 7

4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur time out di

kamar bedah RS St. Carolus. 100% 100% 100%

5 Angka Kepatuhan Hand Hygiene (Kebersihan

Tangan) 85% 98,64% 98,64%

6 Angka kejadian pasien jatuh 0 10 10

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS (ORTOPEDI) A TOTAL KNEE REPLACEMENT (TKR)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

a. Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium pasien TKR <2 jam 100% 100% 100%

b. Radiologi : Pengulangan pemeriksaan radiologi

konvensional lutut 2,5% 9,13% 9,47%

c. Kamar Bedah : Kepatuhan pelaksanaan time out

pasien TKR 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway 100% 100% 100%

(2)

TKR

e. Kamar Bedah : Kepatuhan site marking TKR 100% 100% 100%

f. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op

dengan analgetik 100% 100% 100%

g. Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari ke-4

pada insisi luka operasi 100% 100% 100%

h. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam CP

dengan paket obat yang diberikan 100% 100% 100%

b. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada pasien TKR 100% 100% 100%

c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan instrumen bedah TKR 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100%

2 Rawat inap : Kelengkapan verifikasi via telepon

1x24jam pasien TKR 100% 100% 100%

3 Rawat inap : Angka medication error pada pasien

TKR 0% 0% 0%

4 Kepatuhan cuci tangan 85% 98,64% 99,09%

5 Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien TKR 0% 0% 0%

B TOTAL HIP REPLACEMENT (THR) 1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi THR 0% 0% 0%

B Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100%

2 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100%

b. Angka medication error 0% 100% 100%

c. Kepatuhan time out 100% 0% 0%

d. Kepatuhan cuci tangan 85% 98,64% 99,09%

e. Angka kejadian pasien jatuh pada pasien THR 0% 0% 0%

C FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR 1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5% 0% 0%

b. Kepatuhan site marking 100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Area Manajemen

a. Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

(3)

e. Angka kejadian pasien jatuh pada pasien fraktur

intertrochanter femur 0% 0% 0%

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS (PELAYANAN IBU & ANAK)

A Sectio Caesaria (SC)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis

laboratorium pasien SC <2 jam 100% 100% 100%

b. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi

pada ibu post SC 100% 83,99% 72,95%

c. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

SC 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op

SC dengan analgetik 100% 100% 100%

e. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Farmasi : Kesesuaian paket obat SC dalam CP

dengan paket obat yang diberikan 100% - -

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien SC yang melaporkan ke Humas

100% Tidak ada

komplain

Tidak ada komplain c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan instrumen bedah SC 100% 100% 100%

d. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat

Inap Pasien Pro SC 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SC 100% 100% 100%

2 Rawat inap : Angka medication error pasien SC 0% 0% 0%

3 Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada pasien SC 100% 100% 99,82%

4 Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien SC 0% 0% 0%

5 Rawap inap : Kelengkapan hand over pasien SC 100% 100% 100%

B Spontan Partus

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Rawat jalan CMCC : Angka kejadian infeksi daerah

perineum 0% 0% 0%

b Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

Partus Spontan 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan melakukan edukasi wajib

ibu nifas 100% 100% 100%

(4)

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a. Farmasi : Kesesuaian paket obat Partus spontan

dalam CP dengan paket obat yang diberikan 100 % - -

komplain pada pasien Partus Spontan 100 % Tidak ada komplain

Tidak ada komplain c. Immanuel : Kesiapan instrumen Partus Spontan 100 % 100 % 100 % d. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat

Inap Pasien Pro Partus Spontan 100 % 96,6 % 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi Pasien Partus

spontan 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error pada pasien

Partus Spontan 0% 0% 0%

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pasien Partus

Spontan 100% 99,8 % 100%

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien partus spontan 0% 0% 0%

e. Rawat inap : Kelengkapan hand over pasien

partus spontan 100% 100% 100%

C HIPERBILLIRUBINEMIA

1 Indikator Mutu Area Klinis

laboratorium pasien Hiperbillirubinemia <2 jam 100 % 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada bayi 100% 100% 100%

c.

Rawat inap : ketepatan jarak penyinaran dengan phototherapi 35 – 45 cm pada bayi selama penyinaran

100% 100% 100%

a. Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi

Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada

Komplain

Tidak ada Komplain 3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat Inap : Kepatuhan Identifikasi bayi

Hiperbilirubinemia 100% 100% 100%

b. Rawat Inap : Kepatuhan cuci tangan pada saat

perawatan bayi 0% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian bayi jatuh dengan

Hiperbillirubinemia 0% 0% 0%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over bayi dengan

Hiperbillirubinemia 100 % 100% 100%

D Ibu Hamil dengan PPIA

(5)

a. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi

pada ibu post SC dengan PPIA 100 %

96,49% 82,04%

b.

CMCC : Kelengkapan Pencatatan dan Pelaporan pencapaian pemeriksaan 3E dan pengobatan pada ibu hamil dengan PPIA ( Kelengkapan kohort PPIA )

100% 100% 100%

c. CMCC : Pencapaian hasil non reaktif EID pada

bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA di RSSC 100% 100% 100%

d.

Carlo : Angka keteraturan Pengambilan ARV pada ibu hamil yang menjalani pengobatan di Ruang Carlo RS St Carolus

100% 100% 100%

e.

Rawat inap : Pemberian edukasi kepada ibu post partum dan keluarga mengenai breast care, pijat bayi, dan senam nifas ibu dengan PPIA

100% 100% 100%

a. Yosep : Pemberian obat ARV pada bayi yang lahir

dari ibu dengan PPIA kurang dari 60 menit 100% 100% 100%

komplain pada pasien ibu dengan PPIA 100% Tidak ada Komplain

Tidak ada Komplain 3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi Pasien ibu

dengan PPIA 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error pada pasien

ibu melahirkan dengan PPIA 0% 0% 0%

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada

perawatan ibu melahirkan dengan PPIA 100% 100% 100%

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien ibu melahirkan dengan PPIA 0% 0% 0%

e Rawat inap : Kelengkapan Hand Over pasien ibu

melahirkan dengan PPIA 100% 100% 100%

E BAYI BARU LAHIR

a. Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway

bayi baru lahir 100 % 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib

Pada Ibu untuk bayi baru lahir 100% 100% 100%

a. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap

komplain pada bayi baru lahir 100% Tidak ada

komplain

Tidak ada komplain b. Kamar Bersalin : Ketepatan kelengkapan

persiapan peralatan untuk bayi baru lahir 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi bayi baru lahir 100% 100% 100%

(6)

b. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada saat

perawatan bayi baru lahir 100% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian resiko jatuh pada bayi

baru lahir 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over bayi 85% 100 % 100 %

e

Kamar Bersalin : Ketepatan Waktu Pemindahan bayi dari Kamar Bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam

100% 82,38 % %

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT UTAMA

1 Komplain pemakaian ruang rapat (Sekretariat) 0% 0% 0%

2

Angka komplain terhadap asuhan medis rawat inap

(Humas) 1% 0,26% 0,45%

Angka Komplain Terhadap Asuhan Pelayanan

Medis Rawat Jalan (URJ) 1% 0,05% 0,04%

3 Kepatuhan supervisi indikator mutu di seluruh

satuan kerja (BPMKP) 100% 100% 100%

4

4.1. Kegiatan promosi rumah sakit yang dilakukan

di luar rumah sakit (BPPRS) 100% 58% 32%

4.2. Keberhasilan Pencapaian Paket Promosi di

RSSC (BPPRS) 100% 144% 195%

4.3. Respon Time Call Center Dalam Menjawab

Whatsapp (BPPRS) 100% 48,24% 37,68%

4.4. Persentase kehadiran seminar dan edukasi

(PKRS) 100% 99,55% 100%

5 Evaluasi tindak lanjut hasil audit dan monitoring

(Audit Internal) 100% 122,3% 129%

6 Kelengkapan Pengisian RM 02 (Rekam Medis) 100% 96,3% 98,67%

Kelengkapan Pengisian RM 03 (Rekam Medis) 100% 79,33% 78,33%

7 Persentase angka komplain unit terkait SIRS di RS

St. Carolus 10% 6,87% 9,98%

8 Kepatuhan Permintaan Unit - Unit Untuk Barang

Alkes Di gudang Medik (Logistik) 100% 61,58% 60,85%

9 Ketepatan Pengiriman Obat (Procurement) 95% 89,4% 74,7%

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT MEDIK

1

Angka keterlambatan jam praktek dokter (IRJ) 10% 5,07% 4,13%

Kepatuhan bidan dalam memberikan informasi

pelayanan kesehatan ibu hamil (IRJ-CMCC) 100% 100% 100%

2 Service time IGD < 2 jam (IGD) 100% 46,2% 43,1%

3

Angka kejadian drop out pasien rawat jalan terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan (Rehab Medik)

50% 23,44% 18,95%

4 Angka kejadian infeksi Cateter Double Lumen/ CDL

(Dialisis) 2% 2,27% 2,51%

5 Ketidaktepatan waktu pelaksanaan prosedur 0% 0% 0,4%

(7)

endoskopi elektif (Endoskopi)

Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Sebelum

Tindakan Endoskopi (Endoskopi) 100% 79,7% 87,68%

6

Angka Kejadian Ventilator Associated

Pneumonia/VAP (Damianus) 1,5% 0% 1,74%

Angka Ekstubasi Tidak Terencana di Damianus 0% 0% 0%

7 Angka kejadian ruam popok (Goretty) 0% 0,47% 0%

Edukasi Wajib (Goretty) 100% 100% 100%

8 Persen sisa makan pasien (Gizi) 20% 2,27% 2,37%

9 Indikator mutu batal transfusi laboratorium

(Laboratorium) 2% 1,02% 1,07%

10 Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

(Radiologi) 2,5% 2,33% 2,97%

11

Respon Time Pelayanan Cathlab Cito < 15 Menit Di

Unit Cathlab 100% 100% 50%

Kepatuhan Penggunaan APD 100% 99,3% 100%

12

Angka ketidaklengkapan dokumen pasien hasil pemeriksaan uji kesehatan Unit Medical Check Up (MCU)

0% 100% 100%

13

Angka medication error (Farmasi) 0% 0,05% 0,02%

Waktu Tunggu Pembuatan Obat Racik 100% 80,56% 80,33%

Waktu Tunggu Pembuatan Obat Jadi 100% 76,3% 71,3%

14 Angka Kejadian Viral Load Tidak Terdeteksi Atau

< 50 copies / ml pada ODHA dengan ARV (Carlo) 95% 95,7% 92,4%

15

Ketepatan pelabelan instrument steril (Sentral

Sterilisasi) 100% 100% 100%

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap < pukul 14.00 WIB (Tekstil) 100% 100% 100%

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT KEPERAWATAN 1 Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan 1x24

Jam (Carolus) 100% 89,08% 92%

2

Kelengkapan Hand Over Di Fransiskus 100% 100% 100%

Kelengkapan Pengisian Ews Pasien Covid-19

Fransiskus 100% 94,12% 95,92%

3 Kelengkapan Hand Over (Ignatius) 100% 88% 97,83%

4

Persiapan Sc Cito Kurang Dari 30 Menit (Immanuel) 100% 100% Tidak ada CITO

Pelaksanaan IMD di immanuel 100% 48% 65%

5 Angka Kepatuhan Edukasi Pre Operasi (Lukas) 100% 86,36% 94,82%

(8)

6 Kelengkapan Catatan Edukasi Terpadu (Maria) 100% 79,44% 91,31%

7

Angka Kejadian Bunuh Diri (Pius) 0 0 0

Kelengkapan Dokumen Catatan Edukasi Terpadu

(Pius) 100% 100% 100%

8

Readmisi Nifas (Yosep) 5% 0% 1,59%

Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib (Yosep) 100% 95,89% 95,29%

9 Kelengkapan Pengkajian Awal 1x24 Jam (Xaverius) 100% 91,1% 89,79%

10 Persentase Kunjungan Pasien Baru Post Rawat Inap

(PKR) 80% 70,2% 78,5%

11

Respon Time Passosmed Dalam Menanggapi Panggilan Pelayanan Kebutuhan Pasien (Passosmed)

100% 100% 100%

Kunjungan Pastoral Ke Pasien Baru (Passosmed) 100% 65,35% 72,02%

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT KEUANGAN DAN ADMINISTRASI 1 Laporan Keuangan Terkirim Tepat Waktu

(Akuntansi) 100% 83% 81,3%

2 Rekonsiliasi Bank Lengkap Dan Tepat Waktu

(Keuangan) 100%

75,3% 74,67%

3

Kecepatan Informasi Tagihan Rekening Pasien

Asuransi Pulang Kurang Dari 2 Jam (PARP) 100% 80,67% 80,67%

Kecepatan Informasi Tagihan Rekening Pasien

Umum Pulang Kurang Dari 2 Jam (PARP) 100% 91,67% 91,33%

4

Angka Kepatuhan Penerimaan Berkas Rawat Jalan

BPJS Kesehatan (PAPJ) 100% 98% 98%

Angka Kepatuhan Penerimaan Berkas Rawat Inap

BPJS Kesehatan (PAPJ) 100% 92% 91,67%

INDIKATOR MUTU DIREKTORAT SDM & UMUM

1

60 jam pelatihan per tahun per orang (SDM/PSO)

Seluruh karyawan

100% (60 jam setahun)

30 jam (30%) 45 jam (14,16%)

Angka Turn Over Staf Klinis RS St. Carolus (SDM) 0% 0,59% 2,2%

2 Kepatuhan petugas storing melaksanakan pemeriksaan harian ketersediaan sumber air di bak penampungan setiap jam 6 pagi (PTB)

100% 100% 100%

(9)

Kepatuhan Petugas Storing Melaksanakan

Pemeriksaan Harian Aliran Listrik (PTB) 100% 100% 100%

3

Kepatuhan petugas storing pemeriksaan harian di

sentral udara tekan (PME) 100% 100% 100%

Kepatuhan Petugas Storing Melaksanakan Inspeksi

Peralatan Medik Internal dalam Sebulan (PME) 100% 100% 100%

4 Kepatuhan pencatatan pada tabel pengontrolan air

RO (Kesehatan Lingkungan) 100% 99,63% 92,73%

5 Angka kejadian kehilangan (Sekurity) 0 1 0

INDIKATOR MUTU YANG DIKONTRAKAN 1 Kecepatan waktu penyelesaian masalah mesin hd

dalam waktu 1 x 24 jam (Dialisis) 100% 100% 91,67%

2 Ketepatan waktu tunggu kedatangan teknisi mesin

hd sejak menerima komplain < 60 menit (Dialisis) 100% 100% 100%

3 Jumlah linen rewash (Sentral sterilisasi dan Tekstil) 0% 0,2% 0,36%

4 Angka kejadian kehilangan (Sekurity) 0 1 0

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

NO INDIKATOR MUTU STANDAR

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW II

2021

CAPAIAN INDIKATOR MUTU TW III

2021

UNIT

(10)

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 99,75% 99,73%

RAWAT INAP

IRJ 2 Emergency Respon Time (Waktu

Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

100%

100% 100%

IGD

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 75% 92,92% 99,1% IRJ

4 Penundaan Operasi Elektif 5% 5,68% 2,76% KAMAR

BEDAH

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 80% 81,89% 78,93% RAWAT

INAP 6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

laboratorium 100% 100% 100% LAB

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

80%

99,64% 99,8%

FARMASI

8 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 98,64% 99,09% SELURUH

UNIT 9 Kepatuhan Pencegahan Resiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% 90,6% 96,8% RAWAT

INAP 10 Kepatuhan Terhadap Clinical

Pathway 80% 100% 100% RAWAT

INAP

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% 99,11% 95,5% RAWAT

INAP 12

Kecepatan respon Terhadap Komplain

< 1 X 24 JAM

75% 100% 100% HUMAS &

HUKUM 13 Kepatuhan penggunaan APD Staf

Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus

100%

98,02% 99,17% SELURUH

UNIT

12 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

(11)

Object 3

Analisa :

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 99, 73%. Terjadi penurunan sebesar 0,02% bila dibandingkan dengan pencapaian triwulan II (99, 75%). Kepatuhan identifikasi masih memerlukan peningkatan sampai mencapai standar nasional 100 %, dengan melakukan kepatuhan identifikasi dengan 2 orang terutama pemberian therapi, pengambilan sampel laboratorium dan melakukan pemaikaian alat .

Pada Unit IPIT dalam identifikasi pasien tetap dilakukan dengan 2 orang walaupun melakukan pencatatan ulang untuk pemberian obat

Rekomendasi:

1. Mewajibkan semua petugas untuk melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan kepada pasien terutama dalam pemberian therapi sesuai dengan SPO yang berlaku di RS St Carolus.

2. Meningkatkan supervisi PIC data untuk melakukan audit data identifikasi yang sesuai dengan pengamatan dan observasi.

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

(12)

Object 5

Analisa :

Angka Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit) pada periode triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Sudah mencapai standar 100% karena skrining awal dapat berjalan dengan baik, dan Triage IGD dibagi menjadi 2, yaitu IGD utama dan IGD ISPA

Rekomendasi :

1. Mempertahankan capaian waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit 2. Mempercepat pelayanan waktu skrining awal di IGD

3. Ketepatan Waktu Tunggu Rawat Jalan

Object 7

Analisa :

(13)

Waktu tunggu rawat jalan pada periode triwulan III Tahun 2021 tetap diatas standar sebesar 99,1%, tetapi terjadi peningkatan sebesar 6,18% jika dibandingkan dengan triwulan II tahun 2021 (92,92%). Penurunan ini dikarenakan ketidakdisiplinan dokter IRJ dalam ketepatan waktu praktek

Rekomendasi :

1. Meningkatkan pencapaian yang sudah baik hingga mencapai target standar mutu nasional 2. Petugas Call Center menginformasikan jam kedatangan pasien mendekati jam praktek dokter 3. PIC data memantau data dan mengkaji kembali tentang waktu tunggu rawat jalan, mencatat

dan menginput ke dalam SISMADAK dengan baik

4. Mengingatkan kembali disiplin pada dokter - dokter IRJ tentang ketepatan waktu jam praktek dokter di IRJ

4. Penundaan Operasi Elektif

Object 9

Analisa :

Rerata angka Penundaan operasi elektif pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 2,76%.

Terjadi penurunan sebesar 2,92% bila dibandingkan dengan pencapaian pada triwulan II (5,68%). Pencapaian ini tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu sebesar 5%

dikarenakan : keterlambatan unit mengantar pasien ke kamar bedah dengan alasan ketenagaan unit. Kurangnya SDM di kamar bedah yang tidak sesuai dengan jumlah operasi yang cukup banyak sehingga harus menunggu untuk tenaga untuk menjalankan operasi. Disamping itu pula keterlambatan terjadi karena Operator sedang operasi di RS lain

Rekomendasi :

1. Meningkatkan koordinasi Tim bedah, dokter operator dan administrasi sehingga penyesuaian jadwal bedah dapat berjalan sehingga tidak ada penundaan operasi elektif 2. Bekerjasama dengan SDM untuk memenuhi kebutuhan SDM sesuai dengan kompetensi

di kamar bedah

3. Mengingatkan kembali pada dokter operator untuk penjadwalan operasi elektif tepat waktu

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter

(14)

Object 11

Analisa :

Angka kepatuhan jam visite dokter pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 78,93%. Terjadi penurunan sebesar 2,96% bila dibandingkan dengan triwulan II (81,89%). Pencapaian ini sudah mencapai standar yang ditetapkan yaitu sebesar 80%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan capaian yang sudah di capai

2. Melakukan pengaturan jadwal visit sesuai dengan penjadwalan yang ada 3. Mengingatkan kembali pada DPJP tentang kepatuhan jam visite dokter

4. Mensosialisaikan ke unit perawatan nama – nama DPJP baru yang sudah menjadi dokter purnawaktu di RSSC

5. Tetap melakukan supervisi ke unit – unit pelayanan tentang angka kepatuhan jam visit dokter

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

(15)

Object 13

Analisa :

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada triwulan II dan III tahun 2021 sudah mencapai standar yang ditetapkan sebesar 100%. Dengan adanya SPO Nilai Kritis diharapkan pencapaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium tetap memenuhi standar yang ditetapkan.

Rekomendasi:

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik.

2. Melaksanakan tindak lanjut laporan nilai kritis secara kolaboratif.

3. Melakukan pemantauan pelaksanaan SPO nilai kritis dan ketepatan pengisian SISMADAK tentang waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium.

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Object 15

(16)

Analisa :

Rerata angka kepatuhan penggunaan formularium nasional pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 99,8 %. Terjadi peningkatan sebesar 0,16% bila dibandingkan triwulan I tahun 2021 (99,64%). Pencapaian ini telah memenuhi standar kepatuhan penggunaan formularium nasional yang ditetapkan yaitu sebesar 80%, artinya seluruh obat dalam resep telah mengikuti formularium nasional.

Rekomendasi :

1. Meningkatkan pencapaian yang sudah baik

2. Tetap melakukan supervisi tentang kepatuhan penggunaan formularium nasional 8. Kepatuhan Cuci Tangan

Object 17

Analisa :

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 99,09 %. Terjadi peningkatan sebesar 0,45% jika dibandingkan dengan triwulan II tahun 2021 (98, 64%) Hal ini sudah melebihi standar yang ditetapkan yaitu sebesar 85%.

Rekomendasi :

1. Mengingatkan semua di unit untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment

2. Melakukan audit hand hygiene kepada petugas kesehatan dan tenaga penunjang yang memberikan pelayanan kepada pasien setiap bulannya

3. Meningkatkan kembali sosialisasi secara audio pada petugas dan pengunjung RS untuk menerapkan protokol kesehatan terutama mencuci tangan

(17)

9. Kepatuhan Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

Object 20

Analisa :

Rerata angka Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 96,8%. Terjadi peningkatan sebesar 6,2% jika dibandingkan dengan triwulan II tahun 2021 (90,6%). Angka Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh belum mencapai standar yang ditetapkan yaitu sebesar 100%. Hal ini disebabkan karena edukasi tentang resiko jatuh belum maksimal , leaflet tentang resiko jatuh belum seluruhnya di gunakan di unit – unit , pengisian assement resiko jatuh belum berjalan dengan baik dan adanya tempat tidur yang tinggi dan hek tempat tidur yang tidak sesuai.

Rekomendasi :

1. Dilakukan PDSA kembali dengan Kabid Keperawatan dan komite keperawatan

2. Melakukan supervisi penilaian seperti survey akreditasi ( Visite Besar ) dengan Tim Kespas tentang Kepatuhan Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

3. Melakukan Up date dan sosialisasi champion keselamatan pasien untuk meningkatkan kepatuhan pencegahan resiko jatuh

4. Meningkatkan edukasi pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh dengan video dan leaflet

5. Memperbaiki hek tempat tidur sesuai standar keselamatan pasien

(18)

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Object 23

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway pada periode triwulan II dan III 2021 sebesar 100%.

Pencapaian ini memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 80%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah ada

2. Supervisi kepada PIC Data mengenai kesesuaian data angka kepatuhan terhadap Clinical Pathway

3. Melakukan audit Clinical Pathway secara periodik 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Object 25

Analisa :

(19)

Berdasarkan hasil kepuasan pasien dan keluarga yang di input disismadak didapatkan bahwa rerata kepuasan pasien dan keluarga pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 95,55%.

Terjadi penurunan sebesar 3,61% bila dibandingkan dengan triwulan II tahun 2021 (99,11%).

Rekomendasi :

1. Memperbaiki dimensi survei kepuasan yang belum memenuhi standar nasional dan renstra rumah sakit.

2. Bekerjasama dengan Quality Assurance Pelayanan RS untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan keluarga.

12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain

Object 27

Analisa:

Respon time penanganan komplain <1x24 jam pada II dan III tahun 2021 sudah mencapai standar yang ditetapkan yaitu sebesar 100%. Respon time komplain kurang dari 1x 24 jam sesuai dengan hasil survey jepuasaan pasien

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pelayanan yang sudah baik. Meningkatkan pelayanan yang masih kurang 2. Kecepatan respon terhadap komplain menjadi penilaian pada survey kepuasaan pasien 13. Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis

(20)

Object 30

Analisa:

Angka Kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis Sesuai Panduan Alat Pelindung Diri RS St Carolus pada triwulan III tahun 2021 sebesar 99,17%. Terjadi peningkatan bila dibandingkan dengan triwulan II (98,02%). Penilaian indikator ini baru dimulai pada bulan Mei 2021. Pencapaian ini belum sesuai standar yang ditetapkan.

Rekomendasi :

1. Meningkatkan capaian penggunaan APD.

2. Selalu mengingatkan satuan kerja untuk tetap patuh menggunakan APD selama di lingkungan rumah sakit.

3. Koordinasi dengan PPI untuk melakukan audit terhadap kepatuhan penggunaan APD Staf Klinis dan Non Klinis.

(21)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS (ORTHOPEDI)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN

INDIKATOR MUTU TW II

2021

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

TW III 2021

A TOTAL KNEE REPLACEMENT (TKR)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis a.

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien TKR <2 jam

100% 100% 100%

b.

Radiologi : Pengulangan pemeriksaan radiologi konvensional lutut

2,5% 9,13% 9,47%

c. Kamar Bedah : Kepatuhan

pelaksanaan time out pasien TKR 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway TKR 100% 100% 100%

e. Kamar Bedah : Kepatuhan site

marking TKR 100% 100% 100%

f.

Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op dengan analgetik

100% 100% 100%

g.

Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari ke-4 pada insisi luka operasi

100% 100% 100%

h. Rawat jalan : Angka kejadian

infeksi daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen

(22)

a.

Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam CP dengan paket obat yang diberikan

100% 100% 100%

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien TKR

100% 100% 100%

c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan

instrumen bedah TKR 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100%

2

Rawat inap : Kelengkapan verifikasi via telepon 1x24jam pasien TKR

100% 100% 100%

3 Rawat inap : Angka medication

error pada pasien TKR 0% 0% 0%

4 Kepatuhan cuci tangan 85% 98,64% 99,09%

5 Rawap inap : Angka kejadian

pasien jatuh pada pasien TKR 0% 0% 0%

B TOTAL HIP REPLACEMENT (THR)

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Angka kejadian infeksi THR 0% 0% 0%

b Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100%

2 Sasaran Keselamatan Pasien

e. Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien THR 0% 0% 0%

C FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR

1 Indikator Mutu Area Klinis a. Angka kejadian infeksi daerah

operasi 1,5% 0% 0%

b. Kepatuhan site marking 100% 100% 100%

a. Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

e. Angka kejadian pasien jatuh pada

pasien FIF 0% 0% 0%

(23)

1. TOTAL KNEE REPLACEMENT (TKR) 2021

AREA INDIKATOR MUTU STD APR MEI JUN JUL AGST SEPT

Klinis

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien TKR <2 jam

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Radiologi : Pengulangan pemeriksaan

radiologi konvensional lutut 2,5% 8,4% 9,2% 9,8% 11,2% 11,2% 6%

Kamar Bedah : Kepatuhan pelaksanaan

time out pasien TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical

pathway TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kamar Bedah : Kepatuhan site marking TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari kedua

post op dengan analgetik 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat inap : Tanda infeksi tidak ada di hari

ke-4 pada insisi luka operasi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rawat jalan : Angka kejadian infeksi daerah

operasi 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Manajemen Farmasi : Kesesuaian paket obat TKR dalam

CP dengan paket obat yang diberikan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Humas & Hukum : Kecepatan respon

terhadap komplain pada pasien THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sentral Sterilisasi : Kesiapan instrumen

bedah TKR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sasaran Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(24)

Keselamatan Pasien

Angka medication error 0% 0% 0% 0% 100% 100% 100%

Kepatuhan time out 100% 100% 100% 100% 0% 0% 0%

Kepatuhan cuci tangan 85% 98,24% 98,91% 98,77% 98,71% 99,02% 99,54%

Angka kejadian pasien jatuh pada pasien

TKR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

(25)

2. TOTAL HIP REPLACEMENT (THR)

Klinis Angka kejadian infeksi daerah operasi

THR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan site marking THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Manajemen Humas & Hukum : Kecepatan respon

terhadap komplain pada pasien THR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Sasaran

Keselamatan Pasien Kepatuhan identifikasi pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

(26)

THR 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

3. FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR

Klinis Angka kejadian infeksi daerah operasi 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan site marking 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Manajemen Angka kejadian komplain pasien 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Sasaran

Keselamatan Pasien Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(27)

fraktur intertrochanter femur 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

(28)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS ORTHPEDI YANG BELUM MEMENUHI STANDAR

RADIOLOGI : PENGULANGAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI KONVENSIONAL LUTUT PASIEN TKR

Object 32

Analisa :

Rerata angka pengulangan pemeriksaan radiologi konvensional lutut periode triwulan III tahun 2021 sebesar 9,47%. Terjadi peningkatan sebesar 0,34% jika dibandingkan dengan triwulan II (9,13%). Penyebab terbesar pengulangan pemeriksaan radiologi konvensional lutut adalah : kurang true lateral , pasien dilakukan pemeriksaan radiologi konvensional lutut rata – rata berusia diatas 60 tahun, dan pasien tidak mengikuti instruksi radiografer dengan baik.

Rekomendasi:

1. Memastikan ketepatan posisi objek yang akan di rontgen.

2. Membuat panduan posisi pemeriksaan secara tertulis dengan gambar yang mudah dipahami pasien.

3. Membuat angka pengulangan pemeriksaan radiologi konvensional lutut menjadi penilaian kinerja radiografer

4. Membuat PDSA

(29)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS (Pelayanan Ibu dan Anak)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR CAPAIAN

INDIKATOR MUTU TW II 2021

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

TW III 2021

A Sectio Caesaria (SC)

1 Indikator Mutu Prioritas Area Klinis a.

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien SC

<2 jam

100% 100% 100%

b. Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi

post operasi pada ibu post SC 100% 83,99% 72,95%

c. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway SC 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Skala nyeri ≤2 pada hari

kedua post op SC dengan analgetik 100% 100% 100%

e. Rawat jalan : Angka kejadian infeksi

daerah operasi 1,5 0% 0%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a.

Farmasi : Kesesuaian paket obat SC dalam CP dengan paket obat yang diberikan

100% - -

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien SC yang melaporkan ke Humas

100% Tidak ada komplain Tidak ada komplain c. Sentral Sterilisasi : Kesiapan

instrumen bedah SC 100% 100% 100%

d. PARP : Waktu Tunggu Pelayanan

Registrasi Rawat Inap Pasien Pro SC 100% 100% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SC 100% 100% 100%

2 Rawat inap : Angka medication error

pasien SC 0% 0% 0%

3 Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pada pasien SC 100% 100% 99,82%

4 Rawap inap : Angka kejadian pasien

jatuh pada pasien SC 0% 0% 0%

5 Rawap inap : Kelengkapan hand over

pasien SC 100% 100% 100%

B Spontan Partus

(30)

1 Indikator Mutu Area Klinis

a. Rawat jalan CMCC : Angka kejadian

infeksi daerah perineum 0% 0% 0%

b Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway Partus Spontan 100% 100% 100%

c. Rawat inap : Kepatuhan melakukan

edukasi wajib ibu nifas 100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Prioritas Area Manajemen a.

Farmasi : Kesesuaian paket obat Partus spontan dalam CP dengan paket obat yang diberikan

100 % - -

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien Partus Spontan

100 % Tidak ada komplain Tidak ada komplain c. Immanuel : Kesiapan instrumen

Partus Spontan 100 % 100% 100%

d.

PARP : Waktu Tunggu Pelayanan Registrasi Rawat Inap Pasien Pro Partus Spontan

100 % 96,6% 100%

3 Sasaran Keselamatan Pasien a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi

Pasien Partus spontan 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Angka medication error

pada pasien Partus Spontan 0% 0% 0%

c. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pasien Partus Spontan 100% 99,8 % 100%

d. Rawap inap : Angka kejadian pasien

jatuh pada pasien partus spontan 0% 0% 0%

e. Rawat inap : Kelengkapan hand over

pasien partus spontan 100% 100% 100%

C HIPERBILLIRUBINEMIA

1 Indikator Mutu Area Klinis a.

Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien Hiperbillirubinemia <2 jam

100 % 100 % 100 %

b.

Rawat inap : Kepatuhan terhadap clinical pathway Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada bayi

100% 100% 100%

c.

Rawat inap : ketepatan jarak

penyinaran dengan phototherapi 35 – 45 cm pada bayi selama penyinaran

100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Area Manajemen a. Kecepatan respon terhadap komplain

pada bayi Hiperbilirubinemia 100% Tidak ada pasien komplain

Tidak ada pasien komplain 3 Sasaran Keselamatan Pasien

(31)

a. Rawat Inap : Kepatuhan Identifikasi

bayi Hiperbilirubinemia 100% 100% 100%

b. Rawat Inap : Kepatuhan cuci tangan

pada saat perawatan bayi 0% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian bayi

jatuh dengan Hiperbillirubinemia 0% 0% 0%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

bayi dengan Hiperbillirubinemia 100% 100% 100%

D Ibu Hamil dengan PPIA

1 Indikator Mutu Area Klinis a.

Kamar Bedah : Kepatuhan edukasi post operasi pada ibu post SC dengan PPIA

100% 96,49% 82,04%

b.

CMCC : Kelengkapan Pencatatan dan Pelaporan pencapaian pemeriksaan 3E dan pengobatan pada ibu hamil dengan PPIA ( Kelengkapan kohort PPIA )

100% 100% 100%

c.

CMCC : Pencapaian hasil non reaktif EID pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA di RSSC

100% 100% 100%

d.

Carlo : Angka keteraturan

Pengambilan ARV pada ibu hamil yang menjalani pengobatan di Ruang Carlo RS St Carolus

100% 100% 100%

e.

Rawat inap : Pemberian edukasi kepada ibu post partum dan keluarga mengenai breast care, pijat bayi, dan senam nifas ibu dengan PPIA

100% 100% 100%

a.

Yosep : Pemberian obat ARV pada bayi yang lahir dari ibu dengan PPIA kurang dari 60 menit

100% 100 % 100 %

b.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien ibu dengan PPIA

100% Tidak ada komplain Tidak ada komplain

Pasien ibu dengan PPIA 100% 100% 100%

b.

Rawat inap : Angka medication error pada pasien ibu melahirkan dengan PPIA

0% 0% 0%

(32)

c.

Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan pada perawatan ibu melahirkan dengan PPIA

100% 100% 100%

d.

Rawap inap : Angka kejadian pasien jatuh pada pasien ibu melahirkan dengan PPIA

0% 0% 0%

e Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

pasien ibu melahirkan dengan PPIA 100% 100% 100%

E BAYI BARU LAHIR

1 Indikator Mutu Area Klinis a. Rawat inap : Kepatuhan terhadap

clinical pathway bayi baru lahir 100 % 100% 100%

b.

Rawat inap : Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib Pada Ibu untuk bayi baru lahir

100% 100% 100%

2 Indikator Mutu Area Manajemen a.

Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi baru lahir

100% Tidak ada komplain Tidak ada komplain

b.

Kamar Bersalin : Ketepatan kelengkapan persiapan peralatan untuk bayi baru lahir

100% 100% 100%

bayi baru lahir 100% 100% 100%

b. Rawat inap : Kepatuhan cuci tangan

pada saat perawatan bayi baru lahir 100% 100% 100%

c. Rawap inap : Angka kejadian resiko

jatuh pada bayi baru lahir 100% 100% 100%

d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over

bayi 85% 100% 100 %

e

Kamar Bersalin : Ketepatan Waktu Pemindahan bayi dari Kamar Bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam

100% 82,38%

A. SECTIO CAESARIA

1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS

a. LABORATORIUM : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN LAB PASIEN SC < 2 JAM

(33)

^{Object 34} Analisa :

Waktu Tunggu pemeriksaan pasien SC kurang dari 2 jam pada triwulan II dan III tahun 2021 telah memenuhi standar yaitu 100%.

Rekomendasi :

1. Melaksanakan SPO dengan benar dan tetap memperhatikan standar keselamatan pasien.

2. Tindak lanjut laporan secara kolaborasi.

3. Tetap mengingatkan ATLM untuk target pencapaian waktu dilaksanakan dengan konsisten.

(34)

b. KAMAR BEDAH : KEPATUHAN EDUKASI POST OPERASI PADA IBU POST SC

Object 36

Analisa :

Pada grafik diatas angka kepatuhan edukasi post operasi pada Ibu post SC di triwulan III tahun 2021 sebesar 72,95%. Terjadi penurunan sebesar 11,04% bila dibandingkan dengan tiwulan II (83,99%). Penilaian indikator mutu prioritas pelayanan Ibu dan Anak baru dilakukan pada bulan April. Penilaian ini belum mencapai 100 % dikarenakan pada saat post operasi keluarga tidak ada di tempat dan dokter opeator tidak selalu menulis penjelasan post opersi pada CET operator

Rekomendasi :

1. Bekerjasama dengan tim kamar bedah untuk mengingatkan kepada dokter operator, untuk menjelaskan kepada keluarga/ pasien / wali post tindakan operasi di kamarbedah dan di dokumentasikan pada CET (Catatan Edukasi Terpadu).

2. Bekerja sama dengan komite medic menjadikan penjelasan dokter operator kepada pasien / keluarga/ wali post operasi di kamar bedah menjadi point penilaian c. RAWAT INAP : KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY SC

Object 38

(35)

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC pada triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Penilaian indikator mutu prioritas pelayanan Ibu dan Anak baru dilakukan pada bulan April. Pencapian ini memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 80%.

Rekomendasi :

2. Melanjutkan audit Clinical Pathway

3. Supervisi kepada PIC Data tentang kepatuhan terhadap pengisian Clinical Pathway d. RAWAT INAP : SKALA NYERI ≤2 PADA HARI KEDUA POST OP SC DENGAN ANALGETIK

Object 40

Analisa :

Pencapaian skala nyeri ≤2 pada hari kedua post op. SC dengan analgetik di triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Penilaian indikator mutu prioritas pelayanan Ibu dan Anak baru dilakukan pada bulan April. Pencapaian ini sudah sesuai standar yang ditetapkan yaitu sebesar 100%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik dan meningkatkan kinerja yang sudah baik.

2. Selalu mengingatkan unit untuk melengkapi assement nyeri pada pasien post SC sesuai SPO

(36)

e. RAWAT JALAN : ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) SC

Object 42

Analisa :

Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada pasien post operasi SC di RS yang kontrol di IRJ pada triwulan II dan III tahun 2021 pencapaian rata-rata 0 %, artinya tidak ditemukan kejadian IDO pada pasien post SC. Pencapaian ini sudah sesuai standar < 1,5 %. Pencapaian ini terpenuhi karena perawatan luka post operasi di RS sesuai standar, dan perawatan dirumah sudah baik.

Rekomendasi:

1. Pertahankan prosedur sesuai standar mulai dari pre operasi, intra operasi dan post operasi dan perawatan dirumah,

2. tetap melaksanakan pengisian formulir pemantauan IDO.

3. Selalu mengingatkan petugas medis untuk menjalankan 5 moment cuci tangan 4. Memberikan edukasi tentang perawatan di rumah post operasi SC

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN

a. HUMAS & HUKUM : KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN PADA PASIEN SC YANG MELAPORKAN KE HUMAS

Object 44

(37)

Analisa:

Respon time penanganan komplain pasien SC <1x24 jam pada triwulan II dan III tahun 2021 sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu sebesar 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian yang sudah baik serta meningkatkan kinerja yang sudah baik b. SENTRAL STERILISASI : KESIAPAN INSTRUMEN SC

Object 46

Analisa :

Kesiapan instrumen bedah SC pada triwulan II dan III tahun 2021 sebagai indikator mutu prioritas RS berjalan baik dan telah memenuhi standar 100%.

Rekomendasi :

1. Tetap mempertahankan mempersiapkan istrumen bedah sebelum adanya tindakan bedah SC 2. Melakukan audit rutin dan menjaga kualitas kegunaan instrument operasi.

c. PARP : WAKTU TUNGGU PELAYANAN REGISTRASI RAWAT INAP PASIEN PRO SC

Object 48

(38)

Analisa :

Waktu tunggu pelayanan registrasi rawat inap pasien Pro SC , sebagai indikator mutu prioritas ibu dan bayi pada triwulan II dan III sudah berjalan sesuai dengan standar 100 %

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian yang sudah baik 3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien SC

Object 50

Analisa :

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien SC pada triwulan II dan III tahun 2021 sesuai standar 100%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik

2. Melaksanakan SPO dengan benar dan tetap memperhatikan standar keselamatan pasien 3. Penerapan pemakaian gelang identitas sesegera mungkin pada waktu pasien melakukan

registrasi untuk mendapatkan pelayanan.

b. RAWAT INAP : ANGKA MEDICATION ERROR PADA PASIEN SC

(39)

Object 52

Analisa :

Tidak ditemukan kejadian medication error pada pasien SC pada triwulan II dan III tahun 2021 . Hal ini sesuai standar 0%.

Rekomendasi :

Melaksanakan SPO dengan benar dan tetap memperhatikan standar keselamatan pasien c. KEPATUHAN CUCI TANGAN SC

Object 54

Analisa :

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada pasien SC periode triwulan III tahun 2021 sebesar 99,82%. Terjadi penurunan sebesar 0,18% bila dibandingkan dengan triwulan II (100%).

Rekomendasi :

1. Mengingatkan semua di unit untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment terutama pada pasien dengan SC

d. RAWAT INAP : ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH PADA PASIEN SC

(40)

Object 56

Analisa :

Tidak ditemukan kejadian pasien jatuh pada pasien SC dalam ada triwulan II dan III tahun 2021 Rekomendasi :

1. Pertahankan pencapaian yang sudah baik.

2. Melaksanakan SPO dengan benar dan tetap memperhatikan standar keselamatan pasien e. RAWAT INAP : KELENGKAPAN HAND OVER PADA PASIEN SC

Object 58

Analisa :

Kelengkapan kepatuhan pelaporan hand over pada pasien SC di triwulan II dan III dapat berjalan sesuai dengan standar 100 %

Rekomendasi :

2. Menjalankan pelaporan Hand over sesuai SPO B. SPONTAN PARTUS

1. Indikator area klinis

a. RAWAT INAP : KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY SPONTAN PARTUS

(41)

Object 60

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway pasien partus spontan pada triwulan II dan III tahun 2021 memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 100%.

Rekomendasi :

3. Supervisi kepada PIC Data tentang kepatuhan terhadap pengisian Clinical Pathway b. Rawat inap : Kepatuhan Melakukan Edukasi Wajib Ibu Nifas

Object 62

Analisa :

Rerata angka kepatuhan pelaksanaan edukasi wajib ibu nifas pada triwulan II dan III tahun 2021 memenuhi standar yaitu 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian yang sudah baik dengan cara : 1. Tetap memberikan edukasi pada ibu nifas secara private 2. Memberikan edukasi secara virtual

c. Angka Kejadian Infeksi Daerah Perineum

(42)

Object 64

Analisa :

Tidak ada kejadian infeksi daerah perineum operasi pada pasien partus spontan di triwulan II dan III tahun 2021 di unit rawat jalan saat kontrol setelah post partum. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan luka perineum pada pasien post partum sudah sesuai SPO.

Rekomendasi:

1. Tetap menjalankan pemberian edukasi wajib pada pasien nifas 2. Pertahankan perawatan kebersihan luka perineum sesuai SPO 2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN

a. HUMAS & HUKUM : KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN PADA PASIEN PARTUS SPONTAN YANG MELAPORKAN KE HUMAS

Object 66

Analisa:

Pada triwulan II dan III tahun 2021 tidak ada kejadian komplain pada pasien partus spontan.

Rekomendasi :

Mempertahankan pelayanan yang sudah baik.

b. SENTRAL STERILISASI : KESIAPAN INSTRUMEN PARTUS SPONTAN

(43)

Object 68

(44)

Analisa :

Dalam triwulan II dan III tahun 2021 kesiapan instrumen partus spontan berjalan baik dan telah memenuhi stadar 100%.

Rekomendasi :

1. Tetap mempertahankan mempersiapkan istrumen partus spontan

2. Melakukan audit rutin dan menjaga kualitas kegunaan instrument partus spontan c. PARP : WAKTU TUNGGU PELAYANAN REGISTRASI RAWAT INAP PASIEN PRO PARTUS SPONTAN

Object 70

Analisa :

Rerata angka waktu tunggu pelayanan registrasi rawat inap pasien pro partus spontan pada triwulan III sudah sesuai standar 100%. Terjadi peningkatan sebesar 2,3% bila dibandingkan dengan triwulan II (97,7%). Penilaian indikator mutu prioritas pelayanan Ibu dan Anak baru mulai dilakukan pada bulan April.

Rekomendasi :

Meningkatkan waktu tunggu pelayanan sehingga meningkatkan kepuasan pasien 3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Partus Spontan

Object 73

(45)

Analisa :

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada pasien partus spontan ada triwulan II dan III tahun 2021 memenuhi standar yaitu 100%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik

2. Tetap memotivasi dan menjadikan budaya identifikasi pasien sesuai SOP yang berlaku.

b. Angka Medication Error Pasien Partus Spontan

Object 76

Analisa :

Tidak ada kejadian medication error pada pasien partus spontan di triwulan II dan III tahun 2021 Hal ini sesuai dengan standar yaitu 0%.

Rekomendasi :

1. Pertahankan pencapaian yang sudah baik 2. Melakukan pemberian obat sesuai SPO c. KEPATUHAN CUCI TANGAN PARTUS SPONTAN

Object 78

(46)

Analisa :

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada periode triwulan III tahun 2021 sebesar 100%. Terjadi peningkatan sebesar 1,4% bila dibandingkan dengan triwulan II (98,6%). Sudah melebihi nilai standar yang ditetapkan yaitu 85 %

Rekomendasi :

1. Mengingatkan di unit maternity untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment

3. Bekerjasama dengan PPI untuk melakukan audit hand hygiene sesuai dengan 5 moment d. Rawat Inap : ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH PASIEN PARTUS SPONTAN

Object 80

Analisa :

Tidak ditemukan kejadian pasien jatuh pada pasien partus spontan di triwulan II dan III tahun 2021 Hal ini sesuai standar yang ditetapkan yaitu 0%.

Rekomendasi :

2. Tetap menjalankan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien partus spontan e. RAWAT INAP : KELENGKAPAN HAND OVER PADA PASIEN PARTUS SPONTAN

(47)

Object 82

Analisa :

Kelengkapan kepatuhan pelaporan hand over pada pasien SC d triwulan II dan III tahun 2021 dapat berjalan sesuai dengan standar 100%.

Rekomendasi :

2. Menjalankan pelaporan Hand over sesuai SPO C. BAYI HIPERBILLIRUBINEMIA

1. Indikator area klinis

a. Laboratorium : Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium bayi Hiperbillirubinemia <2 jam

Object 84

Analisa :

Rerata angka Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium bayi Hiperbillirubinemia <2 jam pada triwulan II dan III tahun 2021 sesuai standar 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian yang sudah baik , sehingga tindakan therapy fototherapi pada bayi Hiperbillirubinemia dapat cepat dilakukan.

b. RAWAT INAP : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi

(48)

Pada Bayi

Object 86

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada Bayi pada triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Pencapian ini memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 80%.

Rekomendasi :

3. Supervisi kepada PIC Data tentang kepatuhan terhadap pengisian Clinical Pathway c. Rawat inap : Ketepatan Jarak Penyinaran dengan Phototherapi 35 – 45 Cm Pada Bayi Selama

Penyinaran

Object 88

Analisa :

Ketepatan Jarak Penyinaran dengan Phototherapi 35 – 45 Cm Pada Bayi Selama Penyinaran pada di triwulan II dan III tahun 2021 tidak di ukur dikarenakan tidak ada bayi dengan Hiperbilirubinemia Tanpa Komplikasi Pada Bayi.

Rekomendasi :

Tetap menjaga ketepatan penyinaran Phototherapi bayi dengan Hiperbilirubinemia 2. Indikator Area Manajemen

(49)

a. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada bayi Hiperbilirubinemia

Object 90

Analisa :

Tidak didapatkan pasien yang melakukan komplain melalui Rawat inap, rawat jalan maupun Humas terkait pelayanan bayi Hiperbilirubinemia paa triwulan II maupun III tahun 2021.

Rekomendasi :

Pertahankan pencapaian angka kejadian komplain pada bayi Hiperbilirubinemia.

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan Identifikasi Bayi Hiperbilirubinemia

Object 93

Analisa :

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada bayi Hiperbilirubinemia triwulan II dan III tahun 2021 sudah sesuai dengan standar 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian kepatuhan Identifikasi bayi Hiperbilirubinemia yang sudah baik.

b. Kepatuhan Cuci Tangan Pada Saat Perawatan Bayi Hiperbilirubinemia

(50)

Object 95

Analisa :

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene saat perawatan bayi hiperbilirubinemia pada triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Angka kepatuhan hand hygiene melebihi standar yang ditetapkan yaitu sebesar 85%.

Rekomendasi :

1. Mengingatkan unit untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment 2. Melakukan audit hand hygiene kepada perawat yang memberikan pelayanan kepada

pasien setiap bulannya

c. Rawap inap : Angka Kejadian Bayi Jatuh dengan Hiperbillirubinemia

Object 97

Analisa :

Tidak ditemukan kejadian bayi jatuh pada Hiperbillirubinemia di triwulan II dan III tahun 2021 Hal ini sesuai standar yang ditetapkan yaitu 0%.

Rekomendasi :

2. Tetap menjalankan edukasi pencegahan pasien jatuh pada bayi Hiperbillirubinemia d. Rawat Inap : Kelengkapan Hand Over Bayi dengan Hiperbillirubinemia

(51)

Object 99

Analisa :

Rerata angka Kelengkapan Hand Over Bayi dengan Hiperbillirubinemia di triwulan II dan III tahun 2021 sudah mencapai 100%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik 2. Menjalankan pelaporan Hand over sesuai SPO D. IBU DENGAN PPIA

1. Indikator Area Klinis

a. Kamar Bedah : Kepatuhan Edukasi Post Operasi Pada Ibu Post SC dengan PPIA

Object 102

Analisa :

Kepatuhan Edukasi Post Operasi Pada Ibu Post SC dengan PPIA pada triwulan III tahun 2021 sebesar 82,04%. Terjadi penurunan sebesar 14,45% bila dibandingkan dengan triwulan II (96,49%).

Rekomendasi :

2. Menjadikan Tim Obguyn sebagai role model dalam melaksanakan edukasiibu post SC dengan PPIA

(52)

b. CMCC : Kelengkapan Pencatatan dan Pelaporan pencapaian pemeriksaan 3E dan pengobatan pada ibu hamil dengan PPIA ( Kelengkapan kohort PPIA )

Object 105

Analisa :

Kelengkapan kohort PPIA 3E pada triwulan II dan III tahun 2021 dapat berjalan dengan baik dikarenakan adanya koordinasi dan kerjasama antara bidan CMCC, Immanuel dan UP Yosep.

Rekomendasi :

2. Terus meningkatkan kerjasama dan koordinasi dari CMCC , Immanuel dan UP Yosep c. CMCC : Pencapaian Hasil Non Reaktif EID Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu Dengan PPIA di

RSSC

Object 107

Analisa :

(53)

Pencapaian Hasil Non Reaktif EID Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu Dengan PPIA Di RSSC pada triwulan II dan III sebesar 100 % Hal ini bisa tercapai karena :

1. Pemantauan adherence yang baik pada ibu hamil dan melahirkan dengan PPIA 2. Pemberian profilaksis pada bayi baru lahir dengan ibu HIV positif

3. Pemantauan pemberian makan pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif 4. Kerjasama dan koordinasi yang baik dari TIM HIV – PPIA

Rekomendasi :

2. Tetap melakukan pemantauan adherence, pemberian makan dan pemeriksaan EID pada bayi lahir dari ibu dengan PPIA

3. Meningkatkan Kerjasama dan koordinasi yang baik dari TIM HIV – PPIA

e. Carlo : Angka Keteraturan Pengambilan ARV Pada Ibu Hamil yang Menjalani Pengobatan Di Ruang Carlo RS St. Carolus

Object 109

Analisa :

Angka pencapaian Keteraturan Pengambilan ARV Pada Ibu Hamil yang Menjalani Pengobatan Di Ruang Carlo RS St. Carolus mencapai 100% pada triwulan II dan III tahun 2021 , hal ini dapat dicapai karena pemantauan adherence yang baik.

Rekomendasi :

2. Mempertahankan pencapaian adherence pada ibu hamil dengan PPIA

(54)

f. Rawat Inap : Pemberian Edukasi Kepada Ibu Post Partum dan Keluarga Mengenai Breast Care, Pijat Bayi, dan Senam Nifas Ibu dengan PPIA

Object 111

Analisa :

Angka Pemberian Edukasi Kepada Ibu Post Partum dan Keluarga Mengenai Breast Care, Pijat Bayi, dan Senam Nifas Ibu dengan PPIA pada triwulan II dan III sebesar 100 % Hal ini dapat dicapai dengan kerjasama antara TIM PPIA

Rekomendasi :

2. Melakukan private edukasi untuk pasien ibu melahirkan dengan PPIA 2. Indikator Area Manajemen

a. Rawat Inap : Pemberian Obat ARV Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu dengan PPIA Kurang Dari 60 Menit

Object 113

Analisa :

(55)

Pemberian Obat ARV Pada Bayi Yang Lahir Dari Ibu dengan PPIA Kurang Dari 60 Menit dikarenakan pemberian obat profilaksis ARV pada bayi yang lahir dengan ibu HIV positif harus kurang dari 12 jam pada triwulan II dan III sebesar 100% , pencapaian ini sudah sesuai dengan standar 100%.

Rekomendasi :

2. Tetap bekerjasama dengan farmasi untuk ketepatan pemberian obat profilasis pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV

b. Humas & Hukum : Kecepatan respon terhadap komplain pada pasien ibu dengan PPIA

Object 115

Analisa :

Pada Triwulan II dan triwulan III tahun 2021 tidak ada komplain pasien pada ibu dengan PPIA Rekomendasi :

Tetap mempertahankan kualitas pelayanan.

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan Identifikasi Pasien Ibu Melahirkan dengan PPIA

Object 118

Analisa :

(56)

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada pasien ibu dengan PPIA bayi triwulan II dan III tahun 2021 sudah sesuai dengan standar 100%. Pada bulan Juni tidak ada Ibu melahirkan dengan PPIA.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian kepatuhan Identifikasi ibu dengan PPIA yang sudah baik.

b. Rawat inap : Angka Medication Error Pasien Ibu Melahirkan dengan PPIA

Object 121

Analisa :

Rerata penilaian medication error pada triwulan II dan III tahun 2021 pada ibu denga PPIA sudah sesuai dengan standar 0 %. Pada bulan Juni tidak ada Ibu melahirkan dengan PPIA.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan kualitas pelayanan 2. Melakukan pemberian obat sesuai SPO

c. Rawat inap : Kepatuhan Cuci Tangan Pada Perawatan Ibu Melahirkan dengan PPIA

Object 123

Analisa :

(57)

Rerata angka kepatuhan terhadap hand hygiene pada periode triwulan II dan III tahun 2021 sebesar 100%. Angka kepatuhan hand hygiene melebihi standar yang ditetapkan yaitu sebesar 85%. Pada bulan Juni tidak ada Ibu melahirkan dengan PPIA.

Rekomendasi :

1. Mengingatkan unit untuk tetap melaksanakan hand hygiene sesuai dengan 5 moment 2. Melakukan audit hand hygiene kepada perawat yang memberikan pelayanan kepada

pasien setiap bulannya

e. Rawap inap : Angka Kejadian Pasien Jatuh Pada Pasien Ibu Melahirkan dengan PPIA

Object 125

Analisa :

Tidak ditemukan kejadian pasien jatuh pada pasien ibu dengan PPIA di triwulan II dan III tahun 2021. Hal ini sesuai standar yang ditetapkan yaitu 0%. Pada bulan Juni tidak ada Ibu melahirkan dengan PPIA.

Rekomendasi :

2. Tetap menjalankan edukasi pencegahan pasien jatuh pada pasien ibu dengan PPIA d. Rawat inap : Kelengkapan Hand Over Pasien Ibu Melahirkan dengan PPIA

(58)

Object 128

Analisa :

Rerata angka Kelengkapan Hand Over ibu melahirkan dengan PPIA di triwulan I tahun 2021 sudah mencapai 100%.

Rekomendasi :

1. Mempertahankan pencapaian yang sudah baik 2. Menjalankan pelaporan Hand over sesuai SPO E. Bayi baru Lahir

1. Indikator Area Klinis

a. Rawat Inap : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bayi Baru Lahir

Object 131

Analisa :

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway pada Bayi baru lahir pada triwulan II tahun 2021 sebesar 100%. Pencapian ini memenuhi standar yang ditetapkan sebesar 100 %.

Rekomendasi :

3. Supervisi kepada PIC Data tentang kepatuhan terhadap pengisian Clinical Pathway b. Rawat Inap : Kepatuhan Pemberian 3 Edukasi Wajib Pada Ibu untuk Bayi Baru Lahir

(59)

Object 133

Analisa :

Angka Pemberian 3 Edukasi wajib kepada Ibu bayi baru lahir Post Partum mengenai Breast Care, Pijat Bayi, dan Senam Nifas Ibu pada triwulan II dan III sebesar 100 % Hal ini dapat dicapai dengan kepatuhan bidan menjalankan indikator mutu edukasi

Rekomendasi :

2. Melakukan private edukasi untuk pasien ibu post partum 2. Indikator Area Manajemen

a. Humas & Hukum : Kecepatan Respon Terhadap Komplain Pada Bayi Baru Lahir

Object 135

Analisa :

Tidak didapatkan komplain dari ibu dengan bayi baru lahir pada triwulan III tahun 2021.

Rekomendasi :

Meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan

b. Kamar Bersalin : Ketepatan Kelengkapan Persiapan Peralatan untuk Bayi Baru Lahir

(60)

Object 137

Analisa :

Angka Ketepatan Kelengkapan Persiapan Peralatan untuk Bayi Baru Lahir Pada triwulan II dan III tahun 2021 sudah mencapai target standar 100 % namun demikian tetap menjaga mutu pelayanan kelengkapan persiapan bayi baru lahir terutama kesiapan alat emergency bayi baru lahir

Rekomendasi :

Meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan

b. Kamar Bersalin : Ketepatan Waktu Pemindahan Bayi dari Kamar Bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam

Object 140

Analisa :

Ketepatan waktu pemindahan bayi dari kamar bersalin ke Unit Perawatan 4 - 6 jam sebesar 82,38 % di karenakan bayi yang lahir masih memerlukan observasi pernafasan, atau gula darah sehingga belum bisa pindah ke unit perawatan bersaama dengan ibu

Rekomendasi :

1. Meningkatkan hasil capaian

2. Bayi dengan observasi hypoglikemi dapat pindah ke unit perawatan bersama dengan ibu

(61)

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Rawat inap : Kepatuhan Identifikasi Pasien Bayi Baru Lahir

Object 142

Analisa :

Rerata angka kepatuhan identifikasi pasien pada bayi baru lahir triwulan II dan III Itahun 2021 sudah sesuai dengan standar 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan pencapaian kepatuhan Identifikasi bayi baru lahir yang sudah baik.