dKP-RS
PEDOMAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEIU
(ITP)
(PATIENT SAFETY INC'DENT REPORT)
Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
Edisi 2
Jakarta
- 2008
RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan: httpl//www.inapat-safety.or. i d
Seharusnya yang benar adalah: http//www.inap atsaf etv-persi.or. id
o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan: Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet Seharusnya yang benar adalah:
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : tempat tidur
KATA PE NGANTAR PENYUS UN
Keselamatan
Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM /
lnstitute of Medicine,
Amerika Serikatpada
tahun 2000,
yang menyatakan
bahwa "TO
ERR IS HUMAN, Building a Safer
Health System"
.
PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005 sebagai hasil Raker PERSI Maret 2005 di
Surabaya yang kemudian diikuti dengan pencanangan
Gerakan Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan
Dr.dr. Siti Fadillah Supari, Sp.]P.(K) pada21
Agustus 2005 dalam Seminar Nasional PERSI dilakarta.
Setelah DEPKE9PERSI-KARS
men;rusun
" Buku Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistem
pelaporan insiden, maka KKP.-RS
Bidang I kemudian menyusun "Buku Pedoman
Pelaporan
Insiden Kbselamatan
Pasien" yang berisi panduan pelaporan
insiden
baik secara
internal (Laporan
ke Tim KP di rumah sakit) maupun ekstemal
(Laporan
keKKP-RS).
Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat
digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke
Komite Keselamatan
Pasien
Rumah Sakit.
|akarta, September
2007
TimPenyusun
BidangIKKP-RS
Kata Sambutan Ketua PERSI
Seperti yang kita fahami bahwa nafas dari Patient Sat'ety
adalah belajar (learning)
dari KTD yang terjadi dimasa lalu untuk selanjutnya
disusun langkah-langkah
agar
kejadian serupa tidakakan terulangkembali, baikdi tempat/unityangsama maupun
di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena dimulai dari
proses pelaporan kejadian, dilanjutkan dengan analisis dari laporan tersebut sampai
ditemukan akar masalahnya
sebagai
dasar untuk mendisain ulang suatu sistem
sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit.
Kalau kita perhatikan proses yang merupakan suatu siklus tersebut, dapatlah kita
mengerti bahwa sesungguhnya
sistem pelaporanlah yang menjadi awal penggerak
untuk proses selanjutnya.
Sistem Pelaporan menjadi detak jantung dari kegiatan
pa-tient Snfety.
Oleh karena itu diperlukan suatu sistem pelaporan kejadian yang terpercaya
dan baku agar mudah dianalisis sebagai
bahan untuk pengambilan keputusan.
Atas dasar tersebut di atas, saya menghargai upaya KKPRS menyusun buku
pedoman
pelaporan
insiden ini, yang dapat dipergunakan
sebagai
acuan
bagi rumah
sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI (KKPRS). Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secara
periodik agar selalu up to date sesuai perkembangan
program Patient Safety
baik nasional,
regional maupun internasional.
Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan
Patient
Sofety.
saya ucapkan selamat kepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku
pedoman ini.
SALAMPATIENTSAFETY
PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT
INDONESIA
i v
Dr.Adib
Kata Sambutan Ketua KKP-RS
Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan Pasien Rumah Sakitadalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr. Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya, penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "best practice" dst.
Pelaporan insiden dan proses-proses lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling
tepat terhadap keberadaan KTD / KNC, sehingga cli waktu y.a.d. diharapkan stahsfik KTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien yang lebih aman. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban terhadap, pernyataan dalam Editorial B,ll{I / British Medical |ournal (BM) 2007;322:1.236-40) : " Errors will neaer disappear from medical practice .... ".
Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006), KKP-RS
menerbitkan Pec-lonran Pelaporan Insiden Keselanratan Pasien agar dapat membantu
rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-r untuk pembelajaran bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.
fakarta, September
2007
Komite Keselamatan
Pasien
Rumah
Sakit
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Ketua
DAFTAR ISI
H a l a m a n Kata Pengantar Penyusun
Kata Sambutan Ketua PERSI
Kata Sambutan Ketua KKP-RS
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2. Definisi
BAB II Pelaporan Insiden
1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal)
2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien R u m a h S a k i t ( E k s t e r n a l ) . . . .
BAB III Analisis Matriks Crading Risiko
BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Internal dan Eksternal)
1. Data Rumah Sakit 2. Data Pasien 3. Rincian Kejaclian 4. Tipe Insiden
5. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi ... 23
BAB V Penutup u t VI 1
2
2
5
t)1 3
I J 1 1l a 1 47 7
L a m p i r a n :1. Tim Penyusun Edisi 2008 ...
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS
3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5. Pengurus KKP-RS
2 9
3 0
J J3 9
,10
v lBAB
I
PENDAHULUAN
Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclso n, Clnirman7NHOWorlrt Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-Saaing Pntient Safety Solutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt safety is trcw recogttized as a prioity by lrcnlth systenrs nrounti tlrc iuorld." Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI, KKpRs, KARS dan Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dickinson, melakukan "Ro adS1cru" sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit, terlihatbahwa Keselamatan Pasien mulai menjacli prioritas di berbagai rumah sakit.
Runrah sakit dapat memilih berbagai program Keselamatan Pasien : mulai clari upaya klasik Keselamatan Pasien seperti meningkatkan program pengendalian infeksi cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur", program-rc Rb (versi KARS yaitu Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana), Ittfonuctl Conscnt, Safe BIooLl
Trarrcfusiotr dsb. Namun sebaiknya run'rah sakit menerapkan Keselamatan Pasien dalanr
tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik, juga upaya baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien, Stanciarkeselamatan pailen. Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep (IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi / klasifikasi Keselamatan pasien.
Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-p ac-lalah menekan / menumnkan insiden Keselamatan Pasien beserta KID / KNC. Buku Pedoman pelaporair IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntun rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG, clengan elemen-elemen AIur Pelaporan (Bab II), Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan IKP(Bab iV), serta fomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.
De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,, / aman dibandingkan tahun yang lalu ?
1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN
a. Tujuan lJmum:
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. TuiuanKhusus:
1) Rumah Sakit (Lrternal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS(Eksternal)
a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien (KTDdanKNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
2. DEFINISI
L. Keselamatan/Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazardlbahaya
A d a l a h s u a t u " Keadaan, Perubahan atau Tindakan,, yung dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau per-sonal"
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal i n i t e r m a s u k : a s e s m e n r i s i k o ; i d e n t i f i k a s i d a n p e n g e l o l a a n h a l y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r i s i k o p a s i e n ; p e l a p o r a n d a n a n a l i s i s i n s i d e n ; kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdak lanjutnya serta implenrentasi solusi untuk meminin-ralkan tirnbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjarlinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".
a. Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent
Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comntission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambll (onission), dapat terjadi karena "keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
4.
J .
3
9.
10.
11.
ticlak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
Laporan insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-uork ataukomunikasi)
d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien.
Analisis akar masalahf Root cause analysis ('RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
72.
BAB II
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan sistenl analisis. Dapat
dipastika'bahwa
sistem pelaporan akan mengalak semua orang-daram organisasi
untuk peduli akan bahaya / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ,rpuyu p".."guhu. terjadinya enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya inves tfiasi,"h;r" ;;". Mengapa pelaporan insiden penting?
r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran Unfuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. Bagaimana memulainya ?
r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit meliptrti kebijakan, alur
p e l a p o r a n , formulir pelaporan dan prosedu, pelupo.an y a n g harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli, potensiar terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insitlen ?
a d i a n
- ' i i a s a i a r r , , o _
r , L , . , ..r r_di..,,.).i,. : r - . r
I Laporan diper-sepsikan sebagai,,pekerjaan perau,at,,
r I r i . , . , 1 1 1 s 1 ' 1 - ; r - ; . 1 r l : , . . r , . ] ' r : r r r tl;i;., i , l
I i , : l
' r : . ] i i \ . . , r iri,,l f,,ii,,;:it..,
: i r { ' i : i i : 1 1 . , ; r , . ; . r j i i j l } \ ; i t t , r . r i ; t i . r t t ^ n r i . t d . r J i r < l i r t - , J a i a
i r i r , t . t l t i t t f e
I i a g r i : ; : . i : r : i;r;r mtml-u;f i aporan insiden tltt<.itlctrt re | t t t t i . . : r KarVarr'an tl jl.rcrikan pt,iatihan mengc.nai sistenr pelir;,i-r1;111
ittsiclen mulai dari n r a k s u d , tujuan tlan nranfirat l.rporan, aiur pe,laporarr.'i,agairytana
c a r a m e n g i s i
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport)
5
formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien?
r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi dan Manajemen (S2P4, S5P4, S5P5, S6P2,S7V3,S7P4) serta Pelayanan Medis (S3p4, S3P5, SZP4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.
1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal)
7. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2x24 jam ); jangarr menunda laporan.
3- Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /
KetuaK.SMF).
Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Gradehijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal2minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari.
6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
* .
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS
-7. Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan
i n s i d e n u n f u k m e n e n h r k a n a n a k a h p c r l u J r i " i ' t r x " 6 i n v q s t i g a s i lanjutan (RCA) clengan melakukan ii!'r', | .r.1 i' I g.
U r r t u k g r a d e K u n l r g / M t ' r . ' l : j r r r i h l ' . : r l l l ' , ; i , . , : l a k t l k a r r A n a l i s i s a k a r masalah / Root Cause Anal',is:.s litCAi
S e t e l a h m e l a k u k a n R C A , I r m K | ' r ' , ! i 1 5 ; i t r n t t r r ' ( r h l b u r i t laporan dan Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk / "Snfety alert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.
9 .
1 0 .
77.
72.
Hasil RCA, rekomendasi dan rr'. : " . Itekomendasi untuk "Perbaika r,
n kepada Direksi
iibertkan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirart dr satuan kerjanya masing-masing
M o n i t o r i n g d a n E v a l u a s i P e r b a i k a n o l e h T i m K P d i R S . (Alur : Lihat Lampiran 4)
I
I l7
l
2 . A L U R P E L A P C o . c ' ; ' o 'r
P A S I E N R U M
i v . : , i e r n a l l
;NITE
I(ESELAMATAN
1. Laproran ha-.,i rnvestrgasi sederhana / analisis akar rtr.rsalah / RCA yang
terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. 2 . L a p o r a n d i k i r m k e K K P - R S l e w a t P O S a t a u K U R I R k e a l 4 p a l ;
,ading
.. r' r\-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. .- )ra14240.
Telp (021) 15845303/304.
B A B
I I I
ANALISIS
MATRIKS
GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequuces)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnva insiden tersebut teriadi (tabel 2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity
9
Tingkat
Risiko
Deskripsi
Dampak;tffi
ffi
Fri*,*&
ll.i-'" :: $-S5;r -'i3sJ Moderat r Cedera sedang mis. Luka robek
r Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
r Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
' , ' :
d { i : ' - j
, : = " ' :
; : . , .
I Cedera luas /'berat mis. Caca4 lumpuh
' , . ! ; ;
*f"t'."{i
it
'I'abel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan a. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability Carir menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrcling risiko (tabel 3) : 1. Tetapkan irekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan wuna bandsnqa, berdasark;rn pertemuarr antara frekuensi dan dampak.
b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana
. Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE SAMPING KANAN
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X te4adi pada? tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu dimasukkan dalam Tabel Matriks mencari warna bands rislko.
Skoring risiko
Warna Bands
: 5 x 3 = 1 5
: Merah (ekstrim)
P r o b a b i l i t a s S a n g r t s c r i n 8 t e 4 a d i (Tiap minggu,rbulan) 5 Sering terjadi (beberapa kalVthn) 4 Nlungkin terjadi (1-<2 thnrkali) Jarang terjadi (>2.<5 thnrkali)
Sangat iarang terjadi (>5 thnikali) 1
II
Tinggi Tinggi M o d e r a t J Tinggi Tinggi TinggiI
I
M a y o r K a t a s t r o p i k 4 5I
I
I
I
ru
E
Tabel 4Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko l'abel 3
Matriks Crading Risiko
M i n o r
ffi
EI
re
w
@
Tdk Signifikan Iffi
E
W
W
@
1 1
BAB IV
PETUNJUK
PENGISIAN
LAPOR^AN
rNstDEN KESEIAMATAN
PASIEN
(lKp)
(lnternal dan Eksternal)
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah clilakukan analisis dan investigasi. (Formulir: Lampiran 3).
PETUNJUK
PENGIS|AN FORMUL|R LAPORAN tKp Eksternal
KODERS
Kode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan c-Uberikan kode khusus unhrk
dapat nrengakses da. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat diakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.id
Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI. I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. TipeRS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
1 3
3.
4.
5.
6.
Umum atau Khusus, Bila Khususpilih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RS khusus Ortopedi.
Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
NoMR : (ielas)
Ruangan : diisi nama nrangan clan nomor kamar mis. Ruangan Melati kamar
3 0 1
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
IL
Umur
Jenis
Kelamin
Penangiung biaya pasien
: Pilih salah satu (ielas)
: Pilih salah satu felas)
: Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
III.Rincian Kejadian
7 . T a n g g a l d a n w a k t u i n s i d e n
insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam kerja / shift.
Insiden
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
Kronologis insiden
)
3.
insiden.
asumsi
pelapor.
Jenis
insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan
Pasien
(IKP) : KTD / KNC
Orang pertama yang melaporkan Insiden
insiden
Mis : petugas / keluarga pasien dll
K e j a d i a n
t e r j a d i
p a d a :
dilaporkan internal keTim K3 RS.
Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : Pasien
ray,'at nap / Pasien rawat ialan / Pasien UGD
Tempat/Lokasi
Insi den sesuai
kasus penyakit/ spesialisasi
'/
Bila kasus penyakit / spesialisasi
Iebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Mis. Pasien Gastritis kronis dirawat oleh lnternist, dikonsul ke Bedah
dengan suspect
Appendicitis.
Saat
appendectomi
terjadi insiden,
tertinggal kasa, maka Penanggung
jawab kasus adalah : Beclah.
Unit/ Departemen yang menyebabkan insiden
Misalnya:
a. Pasien
DHF ke UGD, diperiksa laboratorium,
ternyata
hasilnya salah
interpretasi.
Insiden
: salah hasil lab pada pasien DHF
jenis Insiden
: KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : UGD
Spesialisasi
: Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui
5.
8.
9.
10.
setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanlrakan obat tersebut.
Insiden : Salah pernberian obat untuk pasien anak
fenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ Lokasi : Farn-rasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi I n s i d e n : S a l a h b a g i a n y a n g d i o p e r a s i : t e l i n g a k i r i ,
seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadicedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unitpenyebab : Instalasi Bedah
11. Akibatinsiden
o Kematian : jelas
o Cedera irreversibel / cedera berat:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen mis. Iumpuh, cacad.
o Cedera reversibel / cedera sedang:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen mis. Iuka robek
o Cedera ringan :
cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa harus di rawat mis. iuka lecet.
o Tidak ada cedera. tidak ada luka.
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr yang sama tidak terulang lagi.
13. Tindakan dilakukan oleh
o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter, perawat.
o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asisten apoteker, radiografer, Bidan.
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.
tV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat pada tabel dibawah ini : (Tabel5)
Tabel 5
Tipe Insiden
N o . TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN 1 . Administrasi Klinik a. Proses i. Serah terima
ii. Perjaniian
iii. Daftar tunggu / Antrian iv. Ruiukan / Konsultasi v. Admisi
v i . K e k a r / P u l a n g d a r i R a n a p / R S vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc) viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Lrgas
xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan b . M a s a l a h i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pel;yanan 2 . Proses / Prosedur
Kiinis
a. Proses i. Skrming / Pcnccgahan / Medical check up ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi iv. General care / Mnrngunanl
v. Test / Inveshgasi vi. Spesimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint) b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur vi. Salah bagran tubuh / sisi/
N o . T I P E I N S I D E N SUBTIPE INSIDEN
J . D o k u n c n t a s i a. Dokumen yang
T e r k a i t
i. Order / Permir-rtaan
ii. Chart / Rekam medik / Assessmen / K o n s u l t a s i
i-ii. Check Iist iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/ Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands / K a r t u
vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi viii.Laporan / Hasil / Images
b . I v l a s a l a h i. Dokumen hllang / tidak iersedia il. Terlambat mengakses dokumen iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap 4 , Infeksi Nosokomial
(Hospitnl Assosiatcd I nlc ct ton)
a. Tipe organisme i. Bekteri ii. Virus r i i . Jarnur i v . P a r a s i t v . P r o t o z o a vi. Ricketisia
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius) viii.Organisme tidak teridentifikasi b. Tipe ,r Bagian infesi i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasr iii. Abses
iv. Pneumonia v. Kanul IV vi. Protesis infeksi vii. Drain/ tube urin viii.Jaringan lunak Medikasi / Cairan Infus a. Medikasi / Cairan infus yang terkait i. Daftar Medikasi ii. Daftar Cairan infus
b. Prc*spengguruan medikasi/ Ciaran infus
i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing iii. Pemaketan
iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Suply / pesan vii. Penyimpanan viii.Monitoring c . M a s a l a h t . Salah pasien
Salah obat u.
N o - T I P E I N S I D E N SUBTIPE INSIDEN
iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi iv. Salah fonnulasi / presentasi v. Salah rute pemberialt vi. Saiah lumiah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan x. Onrnited rnedicine or dose x i . O b a t k a d a l u a r s a
x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping o b a t )
6 . Transfusi darai Produk clarah
a. Trarufusi clarah / t+oduk darah terkait
i. Produk selular
ii. Faktor pernbekuan (clothing) iii. Albumin / Plasma protein iv. Imunogiobulin
b. Proses Transfusi darah ,/ Produk darah terkait
i. Test pre transfusi ii. Peresepan
iii. Persiapan / Dispensing i v . P e n g a n i a r a n
v. Pemberian vi. Penyimpanan vii. Monitoring
viii.Prescntasi / Pemaketan ix. Supiy / Pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Saiah Darah / Produk darah Llr. Salai dosis / Frekuensi
i r r e r l r h i " - l r h
v. Salah label dispensing / Instruksi vi. Kontraindikasi
vri. Salah penyimpanarr
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Aduerse effect) 7 . Nutrisi a. Nutrisi yang
terkait
i . D i e t u m u n l l i . D i e t k l r u s u s
b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses m e m a s a k
iii. Suply f order iv. Presentation v. Dispensing / Alokasi vi. Pengantaran vii. Pemberian viii. Penyimpanan
N o . T I P E I N S I D E N SUBTIPE INSIDEN c . M a s a l a h i. Salah pasien
ii. Salah diet iii. Salah iumlah iv. Salah Frekuensi v. Salah konsistensi vi. Salah penyimpanan 8 . Oksigen / Gas a. Oksigen / Gas
terkait
Daftar oksigen /gas terkait
b. Pmespenggunaan oksigen / Gas
i. Label Cilinder / waurna kode / Index pin ii. Peresepan
iii. Pemberian iv. Pengantaran v. Suply / order vi. Penyimpanan c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Satah rate / flow / konsentrasi iv. Salah mode peng;:ntaran v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan vii. Gagal pemberian viii. Kontaminasi 9 . Alat medis / Alat
kesehatan / Equiprnent property
a. TipeAlatmedis/ Alat kesehatan / ErytrpnmtPrc+eflV
Daftar Alat medis / Alat kesehatan 7' Equiprnent property
b. Masalah i. Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik ii- Ketidaktersediaan
iii. lnapropiate for task iv. Tidak bersih / Tidak steril v . K e g a g a l a n / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal vij. User error
1 0 . a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar rii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
iv. Masalah dengan Penggunaan substansi / Abuse
v. Menggangu (Harrassment) vi. Diskriminasitif / Berprasangka vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri. b. Aggression ,/
Assault
i. Agresi verbal ii. Kekerasan fisik iii. Kekerasan seksual
N o . T I P I ] I N S I D E N SUBTIPE INSIDEN i v . K e k e r a s a n t e r h a d a p m a y a t v. Ancaman nyawa 1 1 j a t u l r a . T i p e Jatuh l . ii. iii. Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan b. Keterlibatan s a a t j a t u h i. Velbed ii. Tempat tidur iii. Kursi iv. Strecher v. Toilet
vi. Peralatan terapi vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
72. Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang ii. Kontak dengan orang
iii. Hancut remuk iv. Gesekan kasar b. Serangan tajam/
t u s u k a n
i. Cakaran,Sayatan ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan iv. Serangan tajam lainnya c. Kejadian mekanil
lain
i. Benturan akibat ledakan bom ii. Kontak dengan mesin d. Peristiwa
mekanik lain e. Mekanisme
P a n a s
t . Panas yang berlebihan Dingin yang belebihan Ancaman
pada pernafasan
i. Ancaman mekanik pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelan iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place g. Paparan bahan
kimia atau substansi lainnya
l . Keracunan bahan kimia atau substansi lain
Bahan kimia korosif h. Mekanisme
spesifik yang lain menyebabkar cedera
i. Paparan listtik/radiasr ii. Paparan suara/ getaran iii. Paparan tekanan udara iv. Paparan karena gravitasi rendah i. Paparan karena
dampak cuaca, bencana alam
N o . T I P E I N S I D E N SUBTIPE INSIDEN 1 3 I r r f r a s t r u k t u r /
Bangunan/ Benria lair ;,ang terpasang t e t a p a . K e t e r l i b a t a n S t r u k t u r / b a n g u n a n M a s a l a h b . i . D a f t a r s t r u k t u r ii. Daftar Bangunan i i i . D a f t a r F u r n i t u r c i . I n a d e k u a t i. Danaged/Faulty/Worn 1 4 . Resource / Manajemen organisasi a . Beban kerja manajemen yang berlebihan b. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Sumber Daya Manusia d. Ketersediaan,/ k e a d e k u a t a n s t a l e. Organisasi/ Tim f. Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline C . K e t e r s e d i a a n / A d e q u a c y 1 5 . Laboratorium Patoiogi a. Pengambilan/ Pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Prosesing f. Verihkasi / Validasi g. Hasil Contoh: r Insiden Tipe insiden Subtipe insiden
Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Medikasi
Proses pemberian medikasi: salah pemberian Masalah : Salah rute pemberian
Insiden : Tipe Insiden : Subtipe insiden : Insiden : Tipe Insiden : Subtipe insiden :
Pasien jatuh dari tempattidur
Iatuh
Tipe jatuh:sbp / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Tertukar hasil pemeriksaan labora torium Laboratorium
Hasil
V. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi komprehensiv (root caux analyisis).
1.. Penyebab langsung (immediate / direct cmtse)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
2. Akarmasalah(rootcause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlying cause) Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
1. FAKTOR KONTRTBUTOR EKSTERNAT/DI LUAR RS
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi
lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN
Komponen
SubKomponen
Organisasi & Manajemen
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang
Pengambilan
Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan
a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan
Fungsi Manajemen
c. KontrakService
d. SumberKeuangan
e. Pelayanan
Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. ManajemenRisiko
j. ManajemenK3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan
a. Attitude kerja
b. Dukunganmanajemenoleh
selurul
staf
Diklat
SDM
a. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilar Staf yang berbeda
c. BebanKerjayangoptimal lv{anajemen Training Pelatihan / Refreshing
3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
Komponen
SubKomponen
Desain dan Bangunan a .
b.
c. Manajemen Pemeliharaan Penilaian Ergonomik FungsionalitasLingkungan
a. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian Peralatan / sarana / prasarana
b.
c . d. e. Malfungsi Alat Ketidaktersediaan Manajemen Pemeliharaan FungsionalitasDesain, Penggunaan & Maintenance Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM
Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasib. CepatTanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung |awab a .
b.
Kepemimpinan Efekti{
|ob Desc
]elas
Respon terhadap Insiden
Dukungan peers setelah
insiden
5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS
Komponen
SubKomponen
Kompetensi
a .b.
Verifikasi Kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan
&
Keterampilan
Stressor
Fisik dan Mental
a. Motivasib. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. StresorFisik Efekbeban keria = Gangguan Fisik
6. FAKTORKONTRIBUTOR:
TUGAS
7. FAKTORKONTRIBUTOR: PASIEN
Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedurlnvestigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian anta-ra
interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOPKomponen SubKomponen
Kondisi
Penyakit
yang kompleks,
berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien
Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masali,rh (urrdcrlrying ) roctt causc)
o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat
tidak ada
o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3 . R e k o n r e n d a s i / S o l u s i Bisa dibagi atas : o | a n g k a p e n d e k
o Jangka menengah
o Jangka panjang
Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf iunior dan
senior
b. Komunikasi antirr Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis
Ketidaklengkapan InformasiBAB
V
P E N U T U P
Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
Lampiran 1
TIM PENYUSUN EDISI2OO8
PENGARAH:
Dr. AdibAYahyaMARS
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
PENYUSUN:
Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Prof Dr. Budi Sampurna,
SpF, SH
Dr. SriHandono, MPH
Dr. Tri Hesty Widyastoeti,
SpM
Lampiran 2
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS R u m a h S a k i t . . . .
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)I. DATA PASIEN
N a m a
No MR
U m u r *
: ...
...
Ruangan: ...
: t r 0 - l b u l a n
n > l b u l a n - l t a h u n
f l > 1 t a h u n - 5 t a h u n
f l > 5 t a h u n - 1 5 t a h u n
B > 15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun
tr > 65 tahun
fenis kelamin : fl Laki-laki
il Perempuan
Penanggung biaya pasien :
D Pribadi E Asuransi Swasta
E Perusahaan*
U AsKEsPemerintah
t] TAMKESMAS
Tanggal Masuk RS
II.
7 .
2.
3 .
RINCIAN K Tanggal dan Tanggal : Insiclen :Kronologis Insiden
Jenis Insiden* : fl KejadianNyarisCedera/KNC (Nearmiss)D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Aduerse Eoent) / Kejadian Sentinel (Sentinel Eoent)
EIADIAN
Waktu Insiden
4 .
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya I Pasien
! Keluarga / Pendamping pasien D I'engunjung
n Lain-lain (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*: I Pasien
n Lain-lain (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkutpasien :
D Pasien rawat inap n Pasien rawat jalan fl Pasien UGD
n Lain-lain (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ... (sebutkan)
(Tempatpasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
! Anak dan Subspesialisasinya D Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya n THT dan Subspesialisasinva
! Mata dan Subspesialisasinya
D Saraf dan Subspesialisasinya ! Anastesi dan Subspesialisasinya
tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya [l ]antung dan Subspesialisasinya
fl Paru dan Subspesialisasinya U jirva dan Subspesialisasinya
tr Lajn-lain (sebutkan)
10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*: I Kematian
f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat
fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang D Cedera Ringan
! Tidakadacedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
13. Tindakan dilakukan oleh*:
D Tim : terdiri
dari : ...
D Dokter
0 Perawat
D Petugas
lairurya ...
14. Apakah keiadian yang sama pernah teriadi di Unit Kerja lain?*
D Y a
tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
tr BIRU
tr HIIAU
tr KUNING
tr MERAH
NB. " = pilih satu jawaban.
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
TelTerima
Igl Lapor Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :L a m p i r a n 3
Formulir Data RS
SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT
UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI
Kode Rumah Sakit :
Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at :
httpt/www.inapat-safety. or. i d
E-Mail RumahSakit
Nama Rurnah Sakit
AIamat
Kabupaten/Kota
Propinsi
Contact Person
Telepon
HP
Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiIFormulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS
@*,.*,
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(P a ti mt S af ety In ci il ent Rep ort)
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
KODE RS : ... (lewat ; http: / / www.inapat-safety .or.id / pos / kurir) I. DATA RUMAH SAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
I Pemerintah Pusat
fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) D TNI/POLRI I Swasta
tr BUMN / BUMD
Jenis RS:
fl RSUmum
tr RsKhusus
I RSIA
I RS Paru
D RS Mata
I RSOrthopedi
fl RSJantung
D RSJiwa
n RS Kusta
D RSKhususlainnya
Kelas RS
t r A
D B
D C
t r D
Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS
Madya setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas
tempattidur:
tempat tidur
Propinsi (lokasi
RS) : ...
Tanggal
Laporan Insiden d i kirim ke KKP-RS : ...
II. DATA PASIEN
U m u r *
: D 0 - 1 b u l a n
n > l b u l a n - l t a h u n
t r > 1 t a h u n - 5 t a h u n
! > 5 t a h u n - 1 5 t a h u n
D > 15 tahun - 30 tahun ! > 30 tahun - 65 tahun
! > 65 tahun
Jeniskelamin : D Laki-laki
! Perempuan
Penanggung biaya pasien :
D Pribadi
I Asuransi Swasta
D ASKES'Pemerintah n Perusahaan*
tr IAMKESMAS
T a n g g a l
M a s u k R S : . . . - . . .
I a m . . . .
III.RINCIAN KEIADIAN
1. Tanggal danWaktu Insiden
T a n g g a l : . . .
. . .
J a m
2 . I n s i d e n : . . . , . . . .
3. Kronologis Insiden
5 .
6-Jenis Insiden* :
D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
D KejadianTidak diharapkan / KTD (Adaerse
Eaent)
/ KejadianSentinel
(Sentinel
Eoent)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
! Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas
lainnya
n Pasien
! Keluarga / Pendampingpasien
D Pengunjung
tl l,ainlain
...
(sebutkan)
Insiden terjadi pada*:
I Pasien
D I-ain-lain
...
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien: n Pasien rawat inap
D Pasien rawat jalan n Pasien UGD
D Lain-latur ... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ... ... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi) D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
I Anak dan Subspesialisasinya
fl Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
! THT dan Subspesialisasinya
! Mata dan Subspesialisasinya
I Saraf dan Subspesialisasinya
n Anastesi dan Subspesialisasinya
I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya fl Jantung dan Subspesialisasinya
! Paru dan Subspesialisasinya
! Jiwa dan Subspesialisasinya
! Lain-lain ... (sebutkan)
10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unitkerja penyebab (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
D Kematian
! Cedera Irreversibel / Cedera Berat
fl CederaReversibel/ CederaSedang
! Cedera Ringan
D Ticlak ada cedera
l2.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
13. Tindakan dilakukan oleh* :
n Tim: terdiri dari ; ... fl Dokter
I Perawat
[J Petugas lainnya
14. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
D Ya tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambil pada Unit kerja
:::'"0
:i :" :'
u
"l::::::n
:::"
: "':l':
Tl"o::
"]:l"i -: I
IV.TIPE INSIDEN
Insiden : T i p e l n s i d e n : . . . . S u b t i p e In s i d e n : . . . . V. ANALISAPENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja
d. FaktorTirn
e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
3 7
I
1 .
h. Faktor Komunikasi
:"::'::
:"'::"'
l':":"
:'"''.""'!':"
":''::"':"':'
2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)
3. Rekon'rendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
N B . * : p i l i h s a t u j a w a b a n , k e c u a l i b i l a b e r p e n d a p a t l a i n .
S a r a n : b a c a P e d o m a n P e l a p o r a n I n s i d e n K e s e l a m a t a n P a s i e n ( I K P )
c
-D Atasan Langsungl- 1"p""*l
I Keiadian I -) l(zri4laml IV1
fl-At
*'l
K"*'y
\./
+
-^\
qP
V Vw w
M
@
I
I
I
/3"r"n
\-s:s"-_/
Lampiran 4
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
39
Lampiran 5
PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KCfuaMAKERSIPUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkap Anggota Wakil Ketua II merangkap Anggota Sekretaris I merangkap Anggota Sekretaris II rnerangkap Anggota Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I) Koordinator merangkap An ggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Wakil Koordinator meran gkap Anggota Wakil Koordinator merangkap Anggota Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien
Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)
Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM
: Dr. Mgs. ]ohan T. Saleh, MSc
: Dr. Boedihartono,
MHA
: DR. RokiahKusumapradja,SKM,
MFIA
Dr. Luwiharsih, MSc
Dr. AIex Papilaya, DTPH
DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, Faclm
Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Prof.DR.Wila
Chandrawila S, SH
Dr. Arjaty W. Daud, MARS
(ID
Dr. Muki Reksoprodjo,
SpOG
Dr. GraceFrelita, MM
Dr. HM. NatsirNugroho,SpOG,
M.Kes
Dr. Robby Tandiari SpRad
DR. Dr.Sutoto,M.Kes
Dr. MayHizrani,MARS
Dr. Andry, MM
Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Wakii Koordinator merangkap Anggota Anggota
Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SH Dr Zainal Abidin
Dr. Samhari Baswedan. Dr. Mus Aida, MARS
Dr. TriHesty Widyastoeti, SpM Dr. SriHandono, MPH Anggota: 1 . D r . A d i b A . Y a h y a , M A R S 2. Dr. SamsiJacobalis, SpB 3. Dr. Farid Husain, SpB(K) 4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK]
5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
B. Dr. Koesno Martoatnnodjo, SpA, MM
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS 11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS
"12. Dr. Robertlmam Sutedja
13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum 14. Prof . Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS 15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM
16. Dr. UntungS. Suseno, M.Kes
77. Prof .Dr. BudiSampurna, SpF, SH 18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN 19. Laurensia Lawintono. MSc 20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM 22. Dr.Rahra Rosita, MPHM
23. Dr. Saidi
24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes
