P
PANDUAN ANALISIS KEJADIAN KNC ANDUAN ANALISIS KEJADIAN KNC DAN KTCDAN KTC DALAM SISTEM
DALAM SISTEM PELAPORAN INSIDEN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATKESELAMATAN PASIENAN PASIEN
RS MARYAM CITRA MEDIKA RS MARYAM CITRA MEDIKA
KABUPA
KABUPATEN TEN TTAKALAR AKALAR TAHUN 2019
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ...3
BAB I PENDAHULUAN ...3
BAB II PELAPORAN INSIDEN ...5
BAB II PELAPORAN INSIDEN ...5
BAB III RUANG LINGKUP ...7
BAB III RUANG LINGKUP ...7
BAB IV TA BAB IV TATTALAKSANALAKSANA ...A ... ... 1111 BAB V DOKUME BAB V DOKUMENTNTASI...ASI... ...2...2
BAB I
PENDAHULUAN
A. L!"!# B$%!&!'(
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA) Board of Trustees mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien (patient safety) merupakan sebuah prioritas strategik !ereka "uga menetapkan #apaian$#apaian peningkatanan %ang terukur untuk medication safety sebagai target utaman%a &ahun '000, nstitute of !edi#ine di Amerika erikat melaporkan* +TO ERR IS HUMA , Buildin! a Safer Health System %ang mengemukakan bahwa dalam pela%anan pasien rawat inap di rumah sakit ada sekitar -$1./ e"adian &idak iharapkan (&2 Ad"erse E"ent )
i ndonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaran%a 3ndang 3ndang No 44 &ahun '009 tentang rumah akit, 3ndang$3ndang No -. tahun '009 tentang esehatan, Permenkes No 1.91 2!enkes2P56272'011 tentang eselamatan Pasien, dan Permenkes No '812!enkes2272'01' tentang omite eselamatan Pasien %ang tu"uan utaman%a adalah untuk ter#apain%a pela%anan medis prima di rumah sakit %ang "auh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi pasien
alah satu program %ang men"adi dasar keselamatan pasien adalah menekan2 menurunkan insiden keselamatan pasien beserta &2N !aka disusunlah buku ini sebagai panduan dalam rangka menurunkan nsiden eselamatan Pasien (& dan N), meningkatkan mutu pela%anan dan keselamatan pasien, serta menuntun rumah sakit dalam upa%a men%usun istem Pelaporan P dengan elemen$elemen alur pelaporan, analisis !atri: ;rading 6esiko, Petun"uk Pengisian <aporan P, serta format
=ormulir <aporan P baik internal maupun eksternal ke omite eselamatan Pasien 6umah akit (P$6)
B. T)*)!' P$%!+,#!' I'-/$' K$-$%!!"!' P!-$' 1. T)*)!' U)
!enurunn%a insiden keselamatan pasien (&, &, N, P > e"adian entinel) untuk meningkatkan mutu pela%anan dan keselamatan pasien di 6umah akit !ar%am itra !edika
2. T)*)!' K)-)-
a !elaporkan insiden ke omite eselamatan Pasien 6umah sakit (P$6)2 nternal
1) 6umah sakit melaksanakan pelaporan insiden (&, N, &, ke"adian sentinel) dan P dalam waktu makasimal ' ? '4 @am
') nsiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi sederhana maksimal 1 minggu, dan band warna hi"au di lakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal ' minggu oleh unit insiden terkait
-) nsiden keselamatan pasien dengan and warna uning dan and warna merah di lakukan tindak lan"ut komprehensif2 Root #ause Analysis (6A) 4) !en#ari faktor pen%ebab %ang dikoreksi atau di hapus supa%a tidak terulang
1) Pelaporan se#ara anonim dan tertulis ke P$6 setiap kondisi potensial #edera dan insiden keselamatan pasien %ang ter"adi pada PA5N, dan telah dilakukan analisa pen%ebab, rekomendasi dan solusin%a
') <aporan hasil investigasi sederhana2 analisis akar masalah2 6A %ang ter"adi pada pasien dan telah dilakukan analisa pen%ebab, rekomendasi dan solusin%a dilaporkan oleh &im P di 6 (internal)2 Pimpinan 6 ke P$6 dengan mengisi =ormulir <aporan nsiden eselamatan Pasien
DEFINISI
A. P$%!+,#!' I'-/$'
Pelaporan nsiden adalah pelaporan se#ara tertulis setiap kondisi potensial #edera dan insiden %ang menimpa pasien, keluarga pengun"ung, maupun kar%awan %ang ter"adi di rumah sakit nsiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap ke"adian %ang tidak senga"a dan kondisi %ang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan #idera %ang dapat di #egah pada pasien, terdiri dari P, N, &, & dan Sentinel E"ent
B. I'-/$' K$-$%!!"!' P!-$'
1. P2 ondisi Potensial idera ( Reportable circumstance
Adalah kondisi %ang sangat berpotensi untuk menimbulkan #idera, tetapi belum ter"adi insiden
2. N2 ondisi N%aris idera ( Near miss, Close call )
Adalah ter"adin%a insiden %ang belum sampai terpapar kepasien 3. &2 e"adian &idak idera(No harm incident )
Adalah insiden %ang terpapar kepasien, tetapi tidak menimbulkan #idera 4. &2 e"adian &idak iharapkan 4 Adverse event
Adalah insiden %ang mengakibatkan #idera pada pasien 5. Sentinel E"ent
Adalah ke"adian tak terduga (&) %ang mengakibatkan kematian atau #idera %ang serius
C. A'!%-- M!"#& R$-&, 1 Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan dera"at risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasn%a
' ampak (#onse$uence)
Penilaian dampak2 akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat %ang dialami pasien mulai dari tidak ada #idera sampai meninggal
%& Probabilitas2 =rekuensi2 'ielihood
Penilaian Probabilitas2 =rekuensi risiko adalah seberapa seringn%a insiden tersebut ter"adi
& and 6esiko
and 6isiko adalah dera"at resiko %ang digambarkan dalam empat warna %aitu * iru, Hi"au, uning dan !erah +ands+ akan menentukan investigasi %ang akan dilakukan
D. I'$-"(!-
*& nvestigasi sederhana
nvestigasi sederhana adalah proses %ang terstruktur bertu"uan untuk membantu mengidentifikasi akar masalah suatu ke"adian dengan matri: grading biru dan hi"au +& nvestigasi omprensif2 6A 2 Root #ause Analysis
nvestigasi omprensif2 6A 2 Root #ause Analysis adalah suatu proses untuk mengidentifikasi faktor pen%ebab atau faktor %ang bepengaruh terhadap ter"adin%a
E. F,)%# P$%!+,#!' I'-/$' *& <aporan nsiden nternal
<aporan nsiden 6 (nternal) adalah pelaporan se#ara tertulis setiap kondisi potensial #edera dan insiden (N,&,&, e"adian entinel) %ang menimpa pasien, keluarga pengun"ung, maupun kar%awan %ang ter"adi di rumah sakit
+& Pelaporan nsiden 5ksternal
<aporan insiden keselamatan pasien P$6 (5ksternal) adalah pelaporan se#ara anonim dan tertulis ke P$6 setiap kondisi potensial #edera dan insiden(N,&,&, e"adian entinel) keselamatan pasien %ang ter"adi pada pasien, dan telah dilakukan analisa pen%ebab, rekomendasi dan solusin%a.
BAB III
RUANG LINGKUP
A. J$'- I'-/$' 6!'( / %!+,#&!' !/!%!*
1. K,'/- P,"$'-!% C/$#! 4KPC Reportable Circumstance
a e"adian potensial #idera harus dilaporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu maksimal ':'4 "am, setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan ondisi Potensial idera (P)&
b ondisi Potensial idera (P)2 Reporta,le #ircumstance, antara lain* 1) !
#ontoh* 3 %ang sangat sibuk tetapi "umlah staf kurang ') Alat !edis
ontoh* Penempatan deibrilator stanba! di ; tern%ata di ketahui bahwa alat tersebut rusak, ventilator di 3 rusak tetapi belum dipakai pasien
-) Alat non medis
ontoh* tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain$ lain
4) Bbat
ontoh* obat hi!h alert di ruangan tanpa label, obat elektrolit concentrate tanpa label dan tidak sesuai dengan penepatann%a
8) angunan
ontoh* kamar mandi li#in, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien
2. K$*!/!' Near "iss 4C%,-$ C!%% K$*!/!' N6!#- C/$#! KNC
a e"adian ear Miss (#lose #all )2 e"adian N%aris idera (N) harus di laporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit dalam waktu maksimal ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden&
b e"adian ear !iss (#lose #all)2 e"adian &idak idera (&), antara lain* pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium # e"adian ear Miss (#lose #all ) 2 e"adian N%aris idera (N) dengan hasil
!radin! matri-.!radin! resiko dengan ,ands biru dan hi"au dilakukan investigasi sederhana
d e"adian ear Miss (#lose #all )2 e"adian N%aris idera2 N %ang hasil !radin! matri-. !radin! resiko dengan ,ands kuning dan merah, dilakukan 6A ( Root #ause Analisis)&
3. K$*!/!' T/!& C/$#! 4KTC No #arm $ncident
a e"adian tidak #idera (&)2 o Harm Incident harus di laporkan dari unit pela%anan 6umah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit dalam waktu maksimal ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden
b e"adian &idak idera (&)2 o Harm Incident , antara lain* pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium
# e"adian tidak #idera (&)2 o Harm Incident dengan hasil grading matri-. !radin! resiko dengan ,ands biru dan hi"au dilakukan investigasi sederhana
d e"adian tidak #idera (&)2 o Harm Incident %ang hasil grading matri-. !radin! resiko dengan ,ands kuning dan merah, dilakukan 6A ( Root #ause Analysis)&
8. K$*!/!' T/!& D!#!+&!' 4KTD Adverse event
a e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent harus dilaporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit dalam waktu maksimal ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden &
b e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent antara lain* reaksi transfusi, efek samping obat %ang serius, si!nificant medical error/ perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi, ad"erse e"ent atau ke#enderungan saat dilakukan sedasi dalam2 anasthesi, ke"adian khusus %aitu out,rea infeksi, kesalahan obat, kasus infeksi nosokomial (plebitis, de#ubitus, <B, dll)
# e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent dengan hasil grading matri-. !radin! resiko dengan ,ands biru dan hi"au di lakukan investigasi sederhana
d e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent dengan hasil grading matri-. !radin! resiko dengan ,ands kuning dan merah, dilakukan 6A ( Root #ause Analisis)
5. %entinel &vent
e"adian sentinel harus dilaporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit dalam waktu maksimal ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden &e"adan sentinel %ang harus di laporkan antara lain *
a ematian %ang tidak terantisipasi %ang tidak berhubungan dengan proses pen%akit b ehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien %ang tidak berhubungan dengan
proses pen%akit
# alah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan d Pen#ulikan ba%i, salah identifikasi ba%i
e ekerasan2 perkosaan di tempat ker"a %ang mengakibatkan kematian, #a#at permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit
f Hasil laporan dilakukan 6A ( Root #ause Analisis) oleh omite eselamatan Pasien 6umah akit (P$6) dan unit terkait
B. P$%!+,#!' I'-/$' I'"$#'!%
1 Pelaporan se#ara tertulis setiap kondisi potensial #edera dan insiden %ang menimpa pasien, keluarga pengun"ung, maupun kar%awan %ang ter"adi di rumah sakit
' =ormulir pelaporan insiden internal terdiri dari *
a e"adian N%aris idera (N), e"adian &idak idera (&), e"adian &idak iharapkan (&) dan e"adian entinel menggunakan =ormulir Pelaporan nsiden nternal
A'!%-- M!"#&- R-&, ' "atri radin*
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan dera"at risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasn%a
1 ampak (#onse$uences)
Penilaian dampak2 akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat %ang dialami pasien mulai dari tidak ada #idera sampai meninggal
' Probabilitas2 =rekuensi2 'ielihood
Penilaian tingkat probabilitas2 frekuensi risiko adalah seberapa seringn%a insiden tersebut ter"adi
D. I'$-"(!-
1 nvestigagsi sederhana
nvestigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hi"au edangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hi"au maksimal ' (dua) minggu
' nvestigasi omprehensif
nvestigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning dan merah dengan waktu maksimal 48 (empat puluh lima) hari
E. R$&,$'/!-
esimpulan, pendapat, dan sarana %ang disusun berdasarkan hasil dari investigasi, %ang ditu"ukan kepada orang dan atau badan %ang berwenang untuk melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu
F. T'/!& L!'*)"
imana suatu aksi atau tindakan koreksi (correcti"e action) sebagai lan"utan langkah dalam men#apai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tu"uan %ang seharusn%a
G. S,-!%-!-
nteraksi sosial langsung maupun tidak langsung %ang berlangsung melalui kelompok dengan informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan, informasi se#ara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form2 buku %ang telah ditanda tangani
H. P$%!+,#!' I'-/$' E"$#'!%
Pelaporan se#ara anonim dan tertulis ke P$6 setiap ondisi Potensial edera dan nsiden eselamatan Pasien %ang ter"adi pada pasien, dan telah dilakukan analisa pen%ebab, rekomendasi dan solusin%a.
I. E!%)!-
5valuasi adalah kegiatan %ang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan %ang sama, serta memilih strategi %ang baik dari berbagai alternatif strategis %ang ada, meningkatkan efisiensi se#ara general, dan melihat apakah tu"uan kegiatan sudah ter#apai atau sudah dilaksanakan
BAB IV
TATA LAKSANA
SISTEM PELAPORAN INSIDEN
A. P$'$)!' '-/$' /!# )'"
Penemuan insiden dari unit dilaporkan se#ara tertulis setiap keadaan %ang tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pela%anan kepada pasien dengan formulir insiden %ang telah disediakan di 6umah akit 3mum aerah ultan Abdul AEiE %ah Peureulak
B. P$'(-!' :,#)%# I'-/$' 1. KPC
a& ondisi Potensial idera (P) adalah ke"adian potensial #idera harus di laporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien dalam waktu maksimal ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan ondisi Potensial idera (P)&
,& @enis
1) (umber a%a nsani) ') Alat medis
-) Alat non medis 4) Bbat
d 6ekomendasi
6ekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan2 pembaruan %ang berhubungan dengan hasil ondisi Potensial idera (P)
' INSIDEN 4 KNC;KTC.KTD; S$'"'$% a @enis
1) ondisi N%aris idera (N)2 ear miss/ #lose call adalah ter"adin%a insiden %ang belum sampai terpapar ke pasien
') e"adian &idak idera (&)2 o harm incident adalah nsiden %ang terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan #idera
-) e"adian &idak iharpakan (&)2 Ad"erse e"ent adalah insiden %ang mengakibatkan #idera pada pasien
4) e"adan &ak &erduga (&)2 Sentinel E"ent adalah %ang mengakibatkan kematian atau #idera %ang serius
"atri radin* B!'/ R-&, 1 B!'/ R-&, "atri radin*
Matri- 0radin! 2 and 6isiko adalah dera"at resiko %ang digambarkan dalam empat warna %aitu* iru, Hi"au, uning dan !erah +ands akan menentukan investigasi %ang akan dilakukan
' D!+!& Conse+uences
Penilaian dampak2 akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat %ang dialami pasien mulai dari tidak ada #edera sampai meninggal
b) Probabilitas2 =rekuensi2 'ielihood
Penilaian tingkat probabilitas2 frekuensi risiko adalah seberapa seringn%a insiden tersebut ter"adi
1) Penilaian Probabilitas2 =rekuensi
') kor 6esiko
a) ara menghitung skor resiko *
S&,# R-&, < D!+!& P#,=!=%"6
b) 3ntuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko*
&etapkan frekuensi pada kolom kiri
&etapkan dampak pada baris ke arah kanan,
&etapkan warna ,andsn%a, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak #) Farna and
-) &abel Matri- 0radin! 6esiko
4) &indakan sesuai tingkat dan band risiko
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa %ang akan dilakukan sebagai berikut*
D. I'$-"(!- S$/$#!'!
nvestigasi sederhana adalah proses %ang terstruktur bertu"uan untuk membantu mengidentifikasi akar masalah suatu ke"adian dengan matri: grading biru dan hi"au dengan mengisi flo1 chart dan formulir dari unit
E. Root Cause Anal!sis ( RCA Gang dilakukan 6A meliputi*
1. P$%!+,#!' I'-$/$' -$=!(! =$#&)" !. K$*!/!' S$'"'$%.
1) e"adian entinel adalah e"adian &ak &erduga (&) %ang mengakibatkan kematian atau #idera %ang serius2 kehilangan fungsi utama fisik se#ara
permanen %ang tidak terkait dengan proses alami pen%akit pasien atau kondisi %ang mendasarin%a
') e"adian sentinel harus di laporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit dalam waktu ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi =ormulir <aporan nsiden
-) e"adan sentinel %ang harus di laporkan antara lain *
a) ematian %ang tidak terantisipasi %ang tidak berhubungan dengan proses pen%akit
b) ehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien %ang tidak berhubungan dengan proses pen%akit
#) alah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan d) Pen#ulikan ba%i, salah identifikasi ba%i
e) ekerasan2 perkosaan di tempat ker"a %ang mengakibatkan kematian, #a#at permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit
b. K$*!/!' KTD 4 Adverse event .
*) e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent adalah insiden %ang mengakibatkan #edera pada pasien
+) e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent harus di laporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke omite eselamatan Pasien 6umah akit2 P6 dalam waktu ':'4 "am, setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden &
%) e"adian &idak iharapkan (&)2 Ad"erse e"ent antara lain 2 a) 6eaksi transfusi
,) 5fek samping obat %ang serius c) Si!nifictnn medical error
d) Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi&
e) Ad"erse e"ent atau ke#enderungan saat dilakukan sedasi dalam2 anasthesi f) e"adian khusus %aitu out,rea infeksi
!) esalahan obat
c. K$*!/!' N6!#- C$/$#! 4KNC Near "iss
*) e"adian N%aris idera (N)2 ear Miss adalah ter"adin%a insiden %ang belum sampai terpapar kepasien
') e"adian N%aris idera (N)2 ear Miss harus dilaporkan dari unit pela%anan rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu ':'4 "am setelah ter"adin%a insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden
-) e"adian N%aris idera (N)2 ear Miss, antara lain*
b) dentifikasi #) &indakan invasif d) iet e) &ransfusi f) 6adiologi g) <aboratorium
2. A'!%-- M!"#&- G#!/'( R-&,
ari insiden sentinel, & dan N dilakukan * !. S&,# #-&,
S&,# R-&, < D!+!& P#,=!=%"6 1) &etapkan frekuensi pada kolom kiri ') &etapkan dampak pada garis kekanan
-) &etapkan warna band antara frekuensi dan dampak =. B!'/ #-&,
and riko adalah dera"at risiko %ang digambarkan dalam empat warna %aitu* biru, hi"au, kuning dan merah
1) and biru dan hi"au * investigasi sederahana
') and kuning dan merah * investigasi komprehensip2 6A
>. A'!%-- !"#& (#!/'( #-&, -$'"'$% $$'"; KTD /!' KNC /$'(!' ?!#'! =!'/- &)''( /!' $#! /%!&)&!' '$-"(!- &,+#$$'$'-+ RCA /. P#,-$- +$%!&-!'!!' RCA 4R,," C,)-$ A'!%6-- /%!&)&!' /!%! ?!&") 85
!#.
$. R$&,$'/!- /!' "'/!& %!'*)" :. L!+,# D#$&-
(. S,-!%-!-
F. P$%!+,#!' E&-"$#'!% &$ K,"$ K$-$%!!"!' P!-$' R)! S!&" 4KKP@RS 1. L!+,#!' '-/$' &$-$%!!"!' +!-$' KKP@RS 4E&-"$#'!%
<aporan insiden keselamatan pasien P$6 (5ksternal) adalah pelaporan se#ara anonim dan tertulis ke P$6 setiap kondisi
Potensial #edera dan insiden (N, &, &, e"adian entinel) keselamatan pasien %ang ter"adi pada pasien, dan telah dilakukan analisa pen%ebab, rekomendasi
BAB V DOKUMENTASI
okumentasi dalam pelaksanaan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adan%a tindak lan"ut sebagai pen#egahan insiden supa%a tidak terulang lagi dengan kasus %ang sama
1 <aporan insiden dari unit
' Adan%a form pelaporan insiden %ang telah diisi lengkap sesuai dengan data %ang ada dan diketahui oleh kepala unit %ang disertai dengan tanda tangan dan nama terang
- Adan%a hasil dokumentasi %ang berkaitan dengan insiden
4 ila grading insiden biru atau hi"au harus dilampirkan investigasi sederhana dan flo1 chart 8 ila grading kuning dan merah harus di lakukan 6A, dan dilaporkan ke irektur 6umah
akit
itetapkan di * &akalar
&anggal * '019
irektur 6 !ar%am itra !edika abupaten &akalar
/#. H. A. R! I=#! N&.
