KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT
SURAT PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN KEDOKTERAN UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ….………...
Kelamin : Laki /Perempuan
Umur : ………..Thn
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
……….
Setelah mendapat penjelasan dari dokter pemeriksa, menyatakan bahwa:
[ ] 1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan kedokteran terhadap diri saya untuk kepentingan penyidikan.
[ ] 2. Setuju untuk dilakukan pengambilan cairan tubuh diri saya untuk kepentingan pemeriksaan laboratorium.
[ ] 3. Setuju untuk pengambilan foto-foto perlukaan pada tubuh saya untuk kelengkapan pemeriksaan.
[ ] 4. Setuju hasil pemeriksaan tersebut dibuat surat keterangan untuk diserahkan kepada penyidik.
[ ] 5. (Khusus untuk orang periksa yang tidak dapat menanda tangani pernyataan karena situasi dan kondisi).
Setuju untuk dilakukan pemeriksaan seperti diatas terhadap:
N a m a : ………...
Umur : ………Thn
Alamat : ……….…...
..………...
Hubungan keluarga : ………...
Persetujuan ini saya tanda tangani setelah menyadari sepenuhnya kepentingan dari pemeriksaan tersebut diatas.
………,………
Dokter Pemeriksa Yang diperiksa
(………) (………)
TANDA SILANG PADA KOTAK YANG TIDAK DISETUJUI
