PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN WADASLINTANG
Alamat : Jln. Wonosobo – Prembun km.37 no.35 Wadaslintang
INSTRUMEN PEMANTAUAN ANBK TAHUN 2021/2022
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ………
2. Alamat : ………
B. PELAKSANAAN ANBK
1. Waktu : ………
2. Tempat : ………
3. Moda Pelaksanaan : a..Mandiri b. Menumpang di ………..
4. Ketersediaan :
a. Pc : ………. buah
b. Laptop : ………. buah c. Gawai : ………. Buah
d. Jaringan Internet : a. lancer, b.kurang lancer, c. tidak lancer 5. Peserta : L ………. P………. Jumlah ……… siswa
Cadangan : ……… siswa 6. Gelombang / sift : …………
7. Daftar Hadir Peserta : a. ada b tidak ada 8. Daftar Hadir Pengawas : a. ada b. tidak ada C. PROTOKOL KESEHATAN
a. Jarak Tempat duduk minimal 1,5 m : a. ya b. tidak b. Peserta memakai masker : a. ya b. tidak c. Pengawas Ruang memakai masker : a. ya b tidak d. Tersedia temapt cuci tangan/ hand sanitizer : a. ya b. tidak D. CATATAN
………
………
Kepala Sekolah Tetugas Monitor
……… Agus Heri Haryono,S.Pd,MM.Pd
NIP.196804271990101001
