INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Jalan Tamansari No.64 Bandung 40116, Telepon/Fax: 022 - 2530683
Nomor : 1865/I1.B03/KP/2018 16 Agustus 2018
Perihal : Penjaringan Baka Calon Rektor
Urilversitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022
Yth. Para Dekan Fakultas/Sekolah Institut Teknologi Bandung
Kami sampaikan dengan hormat surat dan Ketua Senat Universitas Trunojoyo Madura Nomor 12/UN46/SENAT/TU/2018 tanggal 9 Agustus 2018 (fotokopi surat terlampir), perihal Penjaringan Bakal Caton Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022.
Mohon bantuannya untuk meneruskan informasi tersebut kepada para dosen di Iingkungan Fakultas/Sekolah masing-masing.
Atas perhatian dan keriasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Wakil Rektor Bidang Sumberdaya dan Organisasi,
\
Prof.Dr. Irawati, MS NIP 195904181983032001 TembusanRektor (sebagal laporan).
186\diI8\Su nternihh.n re UnlThnojoyo Mdo, od. aOI~O22\g.d
• H. Muh. Syarif, M.Si 1302001121001
KEMENTERIAN RJSET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNWERSITAS TRUNOJOYO MADURA
SENAT UNIVERSITAS
Ji. Raya Telang, P0 BOX 2 Kamal, Bangkaian-Madura Teip. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman www.trunojoyo.ac.id
Nomor : 121UN46/SENAT/TU/20 18 9 Agustus 2018
Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Pengantar
Yth.
1. Rektor Perguruan Tinggi Negeri Seluruh Indonesia
2. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah I - XIV
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Senat Universitas Trunojoyo Madura Nomor 1 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022, kami memberi kesempatan kepada akademisi terbaik dan Universitas Trunojoyo Madura dan Perguruan Tinggi Negeri (PTh) seluruh Indonesia untuk mengikuti penjaringan Baka1 Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 20 18-2022.
Terkait dengan hal tersebut, kami sampaikan beberapa informasi penting sebagai berikut:
1. Persyaratan dan Kelengkapan dokumen Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022 (terlampir);
2. Jadwal Tahapan Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022 (terlampir);
3. Formulir pendaftaran dan kelengkapannya dapat diunduh melalui: www.trunojoyo.ac.id atau dapat diambil pada panitia pemilihan di Ruang Sekretariat Panitia.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi;
2. Rektor Universitas Trunojoyo Madura; dan
3. Panitia Pemilihan Rektor Universitas Trunojoyo Madura.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UN! VERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Ji. Raya Telang, P0 BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura Telp. (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman www.trunojoyo.ac.id
PENGUMUMAN
Nomor: 11/UN46/SENAT/TU/2018
Universitas Trunojoyo Madura mengundang putra-putri terbaik bangsa Indonesia di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan din dan mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan Rektor.
A.PERSYARATAN
a. Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen dengan jenjang akademik paling rendah Lektor Kepala;
b. Berirnan dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Rektor UTM yang sedang menjabat;
d. memiliki pengalaman manajerial:
1. Paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga paling singkat 2 (dua) tahun di PTN atau;
2. Paling rendah sebagai pejabat eselon ha di lingkungan instansi pemerintah.
e. Bersedia dicalonkan menjadi Rektor UTM;
f. Sehat jasmani dan rohani;
g. Bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;;
h. Setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;
i. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dan 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi;
j. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap;
1. Berpendidikan Doktor (S 3);
m. Tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan;
n. Telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke Komisi Pemberantasan Korupsi.
B. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilakukan mulai tanggal 13 s.d. 28 Agustus 2018 mulai jam 08.00 s.d 16.00 WIB pada han dan jam kerja (Senin-Kamis Pukul 08.00 WIB s.d 16.00 WIB dan Jum'at mulai pukul 08.00 WIB s.d 16.30 WIB)
2. Mengisi Formulir Pendaftaran bermaterai 6000 ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi Pemilihan Rektor UTM dengan melampirkan:
NO DOKUMEN
1. Fotocopy SKjabatan fungsional atau salman SK jabatan eselon, 2 rangkap
2. Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, 2.rangkap
(1 ash dan 1 fotocopy).
3. Fotokopi ktp/Identitas kependudukan lain yang sah, 2 rangkap.
4. Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah Ketua Jurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon II.A bagi bakal calon yang pernah menduduki jabatan tersebut di Lingkungan instansi pemerintah) 2 rangkap.
5. Surat pernyataan kesediaan dicalonkanlmencalonkafl din menjadi Bakal Calon Rektor 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
6. Surat Keterangan dan Rumah Sakit Pemerintah terkait sehat jasmani dan rohani 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
7. Surat Keterangan dan Rumah Sakit Pemerintah terkait bebas narkotika, prekunsor, dan zat adiktif lainnya 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
8. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun terakhir 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih dan 6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruaii tinggi dan Pimpinan Perguruan Tinggi 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
10. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan perguruan tinggi 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy):
11. Surat keterangan tidak pernah dip idana dan Pengadilan Negeri 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
12. Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegahisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalam negeri, danlatau surat penyetaraan ijazah dan kemenristekdikti untuk Perguruan Tinggi Luar Negeri 2 rangkap.
13. Surat pernyataan keaslian Karya Ilmiah yang ditandatangani di atas materai 6.000 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
14. Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke Komisi Pemberantasan Korupsi 2 rangkap
15. Visi, Misi, dan Program Kerja 2 rangkap (1 ash dan I fotocopy) (print out dan soft copy).
16. Pas foto formal terbaru berwarna ukuran 4x6 dan 3x4 (masing-masing 3 lembar).
17. Daftar Riwayat Hidup Bakal Cahon Rektor 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy) (print-out dan soft copy).
18. Formuhir Pendaftaran, 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy).
19. Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yang ditandatangani di atas materai 6.000, 2 rangkap (1 ash
dan 1 fotocopy).
3. Berkas lamaran dapat disampaikan langsung atau dikirimkan melahui pos paling lambat diterima panitia pada tanggal 28 Agustus 2018 dan ditujukan kepada Ketua panitia pemilihan Rektor UTM periode 2018-2022 Gedung Graha Utama Lantai 3 Ruang 302 dengan alamat: Jin. Raya Telang, Po Box 2 Kamal, Bangkalan-Madura 69162 Telp:03 1- 30111146;
an, 9 Agustus 2018
sitas Trunojoyo Madura
MUH.SY' ,M.Si 02001121001
4. Pendaftaran dapat dilakukan langsung oleh yang bersangkutan atau didaftarkan oleh dosen tetap di lingkungan UTM.
5. Panitia memberikan tanda terima berkas setelah berkas pendaftaran bakal calon rektor dinyatakan Iengkap.
6. Formulir Pendafataran dan Format Pernyataan dapat diambil pada pamtia pemilihan Rektor mulai tanggal 13 Agustus 2018.
C. KETENTUAN LAiN-LAIN
Setiap perkembangan informasi penyelenggaraan seleksi disampaikan melalui laman http://www.trunojoyo.ac.jd.
Foto 4 x 6 FORM I
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA PERIODE 20 18-2022
Nama Lengkap (dg gelar) NIP
Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin
Status
Jabatan Fungsional Instansi Asal
Alamat Rumah
L / p *)
Kawin / Belum Kawin *)
No. Telepon/Fax:
No.HP
Alamat Kantor
No. Telepon/Fax:
No.HP
PendidikanTertinggi : S3 dan PT....
Dengan mi mendaftarkan din untuk menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura Periode 2018-2022, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:
1) Fotocopy SK jabatan fungsional atau salman SK jabatan eselon, 2 rangkap;
2) Surat pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (form 2), 2 rangkap (1 ash dan 1 Fotocopy);
3) Fotokopi ktp/Identitas kependudukan lain yang sah,2 rangkap;
4) Fotocopy SK pengalaman manajerial minimal 2 tahun (paling rendah Ketua Jurusan atau Ketua Lembaga, dan atau jabatan Eselon II.A bagi bakal calon yang pernah menduduki jabatan tersebut di Lingkungan instansi
pemerintah) 2 rangkap;
5) Surat pernyataan kesediaan dicalonkan/mencalonkan din menjadi Bakal
Calon Rektor yang ditandatangani di atas materai 6.000 (form 4) 2 rangkap
(1 ash dan 1 fotocopy);
6) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dan Rumah Sakit Pemerintah,2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy);
7) Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dan Rumah Sakit Pemerintah,2 rangkap(lasli dan 1 fotocopy);
8) Fotokopi Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun terakhir 2 rangkap;
9) Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ijin belajar lebih dan 6 enam bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi dan Pimpinan Perguruan Tinggi, 2 rangkap(1 ash dan 1 foto copy);
10) Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan perguruan tinggi, 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy)
11) Surat keterangan tidak pernah dipidana dan Pengadilan, 2 rangkap (1 ash dan 1 fotocopy);
12) Fotokopi ijazah Doktor/S3 yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi Penerbit dalam negeri, dan/atau surat penyetaraan ijazah dan kemenristekdikti untuk Perguruan Tinggi Luar Negeri, 2 rangkap;
13) Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat (form 5), 2 rangkap (1 ash dan ifotocopy);
14) Fotocopy bukti Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara ke Komisi Pemberantasan Korupsi 2rangkap;
15) Visi,Misi, dan Program Kerja (print out dan soft copy)
16) Pas foto formal terbaru berwarna ukuran 4X6 dan 3X4 (masing-masing 3 lembar)
17) Daftar Riwayat Hidup (print out dan soft copy) (form3), 2 rangkap(lashi dan ifotocopy);
18) Surat izin pimpinan perguruan tinggi atau instansi yang bersangkutan, bagi bakal calon Rektor dan luar UTM, 2 rangkap(lasli dan 1 fotocopy);
19) Surat Pernyataan tanggung jawab dan kebenaran dokumen yang ditandatangani di atas materai 6.000 (form 6) 2 nangkap (1 ash dan 1 fotocopy);
Na ma NIP.
Keterangan:
• ) Coret yang tidakperlu
2. Pengembahian Fonmulir Pendaftaran harus dilakukan secara langsung
oleh Bakal Calon Rektor/Kuasa yang bersangkutan atau kuasanya, ke
Sekretaniat Panitia pada waktu yang telanditentukan.
FORM 2
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ml, saya:
Nama Lengkap Jenis Kelamin NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/Go1.Ruang
Dengan mi saya menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian Surat Pernyataan mi saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018
Hormat Saya, Materai 6000
NIP
Foto 4 x 6 FORM 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NamaLengkap 2. NIP
3. Pangkat/Golongan ruang/tmt 4. Tempat/Tg1. Lahir
5. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6. Agama
7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8. Alamat rumah a. Jalan, RT/RW
b. Kelurahan/Desa c. K e cam a tan
d. Kabupaten/Kota e. Provinsi
*) Coret yang tidak perlu
II.RIWAYAT PENDIDIKAN
NO TINGKAT
NAMA
LEMBAGA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TAN
DA LULUS/
IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR /DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 Si 2 S2 3 S3 4 Profesi 5
III. RIWAYAT JABATAN
NO JABATAN
MULA!
DAN SAMPM
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
IV. RIWAYAT PEKERJAAN/ORGANISASI
NO PEKERJAAN/ORGANISASI MULA! DAN SAMPAI KETERANGAN
1 2 3 4
V. RIWAYAT PENELITIAN
NO URAIAN TAHUN
VI. RIWAYAT PELATIHAN/ WORKSHOP
NO URAIAN TAHUN
VII. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI
TINGKAT URAIAN TAHUN
TINGKAT INSTANSI TINGKAT NASIONAL TINGKAT REGIONAL TINGKAT INTERNASIONAL
VIII. KEMAMPUAN BAHASA ASING
NO JENIS BAHASA ASING AKTIF/PASIF KETERANGAN
IX. LAIN-LAIN
, Yang membuat
N ama NIP.
FORM4
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DICALONKAN/MENCALONN DIR!
Yang bertanda tangan dibawah mi, saya:
N amaLengkap JenisKelamin
NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/Go1.RUaflg
Dengan mi saya menyatakan bersedia dicalonkan/menCalOnkan din sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura (UTM) periode 2018 - 2022 dan tidak akan mengundurkan dir Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan.
Demikian Surat Pernyataan mi saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018 Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
FORM 5
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan dibawah mi, saya:
Nama Lengkap Jenis Kelamin
NIP
Tempat/Tanggal Lahir:
Pangkat/GoI.Ruang
Dengan mi saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melakukan plagiat terhadap karya orang lain.
Apabila dikemudian han ternyata isi Surat Pernyataan mi tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku dan dinyatakan gugur sebagai calon rektor Universitas Trunojoyo Madura periode 2018-2022.
Demikian Surat Pernyataan mi saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
2018
Hormat Saya, Materai 6000
NIP
FORM 6
SURAT PENYATAAN
TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertarida tangan dibawah mi, saya:
NamaLengkap jenisKelamin NIP
Tempat/TanggalLahir Pangkat/GohRuang PendidikanTerakhir jabatanTerakhi r
Dengan mi saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas Trunojoyo Madura (UTM) Periode 2018-2022 adalah benar. Apabila ternyata dikemudian han dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR.
Demikian Surat Pernyataan mi saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
2018 Hormat Saya,
Materai 6000
NIP
