1
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KOTA SERANG, KAB. SERANG, KOTA CILEGON MKPS SMA/SMK/SKh
Jl. Raya Serang – Jakarta Km. 03 No. 1, Gedung PGRI Lantai 2 Kemang - Kota Serang
INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PERSIAPAN UJIAN KOMPETENSI KEAHLIAN (UKK)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Hari / Tanggal : ………..……… / ………
Nama Satuan Pendidikan : ………..………
Alamat : ………..………
………..………
NPSN / STATUS : ………..…..… / NEGERI SWASTA
Nama Kepala Sekolah : ………..………
No. Telp / HP Kepsek : ………..………
Pangkat / Gol. : ………..……… / ………
Akreditasi : A B C / Belum Akreditasi Kurikulum Yang Digunakan : ………
Rencana Pelaksanaan UKK : Tempat Di …….……….……….. )*
T U K (Tempat Ujian : Induk )*
Kompetensi ) *
Noninduk, Surat Pengindukan Ada Tidak I. ADMINISTRASI PANITIA KEGIATAN UKK )*
No Nama Berkas Ada Tidak
Ada Keterangan
1. Pedoman UKK TP. 2022/2023 2. Program Kerja Panitia UKK
3. SK Kepanitiaan dengan Uraian Tugas 4. Jadwal Pelaksanaan UKK (Utama &
Susulan, Remedial) 5. Daftar Peserta UKK
6. SK Penguji Internal dari sekolah 7. SPT penguji Eksternal dari Instansi 8. Ft Sertifikat Penguji Ekternal Yang
relevan
9. Ft. Sertifikat Penguji Internal yang relevan
10 .
Lembar Naskah/Paket Soal UKK 11
.
Lembar Pedoman Penilaian UKK 12
.
Lembar Daftar Alat Utama UKK
2
No Nama Berkas Ada Tidak
Ada
Keterangan 13. Lembar Daftar Alat Pendukung UKK
14. Lembar Daftar Bahan Praktik untuk UKK 15. MOU dengan DU/DI
16. Surat Permohonan dan Balasan Kesediaan Menguji sebagai Penguji Eksternal
17. Berita Acara Pelaksanaan UKK Utama / Susulan / Remedial
18. Daftar Hadir Peserta UKK (Utama / Susulan / Remedial)
19. Daftar Hadir Penguji UKK (Internal &
Eksternal)
20. Name Tag / Kartu Peserta UKK 21. Name Tag Penguji UKK 22. Denah Lokasi Ruang UKK 23. Album Pas Foto Peserta UKK II. DATA PROGRAM KEAHLIAN
NO NAMA KOMPETENSI KEAHLIAN
Jumlah Peserta UKK
TOTAL Laki-laki Perem
puan 1.
2.
3.
4.
5.
III. DATA PENGUJI EKSTERNAL
No Kompetensi Keahlian Asal Instansi
Jumlah Penguji
Eksternal Keterangan
IV. DATA PENGUJI INTERNAL N
o
Kompetensi Keahlian Nama Penguji Internal Jabatan Keterangan
3 V. JADUAL PELAKSANAAN
N O
NAMA KOMPETENSI KEAHLIAN
Paket Soal UKK
WAKTU / TANGGAL PELAKSANAAN UTAMA
Jumlah Peserta Per Hari
SUSULAN REMEDIAL 1.
2.
3.
VI. VERIFIKASI SARANA PRASARANA dan PENGUJI )*
N o
KOMPETENSI KEAHLIAN
Unsur Yang Diverifikasi
Sanga t Layak
Laya k
Belu m Layak
Keterangan
1.
Peralatan Utama Peralatan Pendukung Tempat/Ruang (TUK) Penguji Internal Penguji Eksternal
2.
Peralatan Utama Peralatan Pendukung Tempat/Ruang (TUK) Penguji Internal Penguji Eksternal
3.
Peralatan Utama Peralatan Pendukung Tempat/Ruang (TUK) Penguji Internal Penguji Eksternal
VII. SKEMA PENYELENGGARAAN UKK YANG AKAN DIGUNAKAN 1. Bekerja sama dengan Asosiasi Profesi
2. Melalui LSP – P1 3. Melalui LSP – P2 4. Melalui LSP – P3 5. MANDIRI
( Beri tanda ceklis ( √ ) pada kotak sesuai dengan skema yang akan dilaksanakan ) Keterangan :
Yang Bertanda ( )* ) Diisi oleh Pengawas Pembina
4
Lampiran :
1. Fc Buku Supervisi 2. Dokumentasi / foto 3. Paket soal UKK
4. Instrumen Verifikasi UKK
Serang, ….. Februari 2023
Verifikator – 1 Verifikator – 2
………..………. .………...
Nip. Nip.
Kepala Sekolah,
……….………
NIP.
CATATAN HASIL MONITORING :
1. Persyaratan Pelaksanaan UKK TP. 2022/2023 : Sangat Layak / Layak / Belum Layak 2 ………..………
……….………
……….………
……….………
……….………
……….………
……….………
……….………
