PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
DINAS PENDIDIKAN
Jl: Jendral Ahmad Yani No. 6, Telanai Pura, Kota Jambi Kode Pos 36122 Tlp: (0741)60047 Fax (0741)6007
INSTRUMEN MONITORING UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP) SMK/SMA KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2023/2024 A. IDENTITAS SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
NPSN :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NIP :
KURIKULUM SEKOLAH :
AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
HARI/TGL :
MATA PELAJARAN :
1. ... 2. ...
jumlah soal : ... jumlah soal : ...
pilihan ganda : ... ... pilihan ganda : ... ...
uraian/esay : ... uraian/esay : ...
waktu : ... Waktu : ...
3 sistem ujian : 1. CBT : ...
2. PBT : ...
B. DATA PESERTA USP
1. Jumlah Kelas : ... 2. Jumlah ruangan ujian : ...
NO JURUSAN/PROGRA M KEAHLIAN
TERDAFTAR JUMLAH KEHADIRAN JUM LAH
N0 ALASAN
LK PR HADI
R
TDK HDR 1
2 3 4 5 6 7
C . DATA PENGAWAS RUANGAN USBN 1. Jumlah Pengawas ruangan
Pengawas Ruangan : ... orang seluruhnya : ... orang 2. yang hadir : ... orang 3. yang tidak hadir : ... orang 4. Alasan tidak hadir : ...
D. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN BAHAN UJIAN
NO URAIAN ADA TDK ADA KETERANGAN
1 SK Panitia
2 POS Ujian Satuan Pendidikan 3 Fakta integritas pengawas ruangan 3 Kisi-kisi soal
4 Kartu peserta ujian
5 Denah ruang ujian
6 Denah tempat duduk peserta ujian dan foto
7 Foto peserta yang ditempel di pintu masuk ruangan ujian
8 Kartu peserta ujian
9 Jadwal ujian
10 Kelengkapan naskah soal dan lembar jawaban (ditulis)
11 Tata tertib Peserta Ujian 12 Berita acara ujian
13 Daftar hadir peserta ujian
14
Pernyataan yang ditempel di setiap pintu ruangan ujian : ”DILARANG MASUK SELAIN PESERTA UJIAN DAN PENGAWAS,SERTATIDAK
DIPERKENANKAN MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI”
Merangin, April 2024
Pengawas : Kepala
NIP : ... NIP: ...
