Semoga alat survei akreditasi KARS ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan surveyor akreditasi KARS. PENJELASAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI.
PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Di sisi lain, instrumen survei juga dapat dijadikan acuan Komite Mutu Rumah Sakit dalam menyusun dokumen akreditasi rumah sakit. Evaluator internal rumah sakit secara berkala memantau kepatuhan pelaksanaan kegiatan/proses pelayanan dengan mengacu pada Instrumen Kajian Akreditasi.
STANDAR DAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT SAKIT
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab atas pengelolaan rumah sakit. Jika rumah sakit tidak mempunyai wakil direktur, kepala departemen/manajer dapat dianggap sebagai kepala rumah sakit.
REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS Standar TKRS 1
Tanggung jawab atas keterwakilan pemilik harus dilaksanakan sedemikian rupa sehingga rumah sakit memiliki kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien dan memberikan layanan kesehatan berkualitas tinggi. TL-TT 2. Tanggung jawab dan . Kekuasaan perwakilan pemilik meliputi poin a) sampai h), sebagaimana tercantum dalam tujuan dan dijelaskan dalam peraturan internal rumah sakit.
AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
R Peraturan tentang kualifikasi direktur, uraian tugas, . tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. operasional rumah sakit sesuai dengan tanggung jawabnya yang mencakup namun tidak terbatas pada poin a) sampai i) dalam maksud dan tujuan yang ditetapkan dalam uraian tugasnya. Bukti bahwa Direktur melaksanakan operasional rumah sakit sesuai dengan tanggung jawabnya yang mencakup namun tidak terbatas pada poin a) sampai i) dalam maksud dan tujuan yang ditetapkan dalam uraian tugasnya.
AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKRS 3
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang ditetapkan dan memastikan bahwa kebijakan dan prosedur diterapkan. Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan keluarga, serta antar staf.
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
CPPT
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, penilaian data, rencana perbaikan dan menjaga peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. Manajer 4. Pimpinan Rumah Sakit .. menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK Standar TKRS 6
Pemimpin klinis dan non-klinis yang terkait dengan layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau kualitas informasi yang dilaporkan oleh para pihak.
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK). Pimpinan rumah sakit menentukan titik-titik paling berisiko dalam diagram alur rantai pasokan dan mengambil keputusan berdasarkan risiko dalam rantai pasokan.
PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS Standar TKRS 9
ETIKA RUMAH SAKIT Standar TKRS 12
Untuk melaksanakan hal ini, direktur membentuk komite etika rumah sakit untuk menangani masalah etika dan dilema dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antara profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam perawatan pasien) dan bisnis rumah sakit (misalnya penerapan kerangka manajemen etika rumah sakit). seperti pelatihan dokter dan staf lainnya.
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit Standar TKRS 13
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan meliputi: perilaku tidak pantas seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung karyawan, misalnya. kata-kata kotor dan tidak senonoh, perilaku mengganggu, bentuk tindakan verbal atau non-verbal yang mengancam atau mengintimidasi staf lain, perilaku melecehkan terkait ras, agama dan etnis, termasuk pelecehan gender dan seksual. Sumber daya tersedia untuk mendukung dan mempromosikan budaya keselamatan (misalnya TI untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan).
Manajemen Risiko Standar TKRS 14
Risiko klinis, yaitu risiko operasional yang berkaitan dengan perawatan pasien (keselamatan pasien), mencakup risiko yang berkaitan dengan perawatan klinis dan layanan pendukung, seperti kesalahan diagnostik, pembedahan, atau pengobatan. Unit klinis dan non-klinis mungkin mempunyai risiko yang berbeda-beda tergantung proses bisnis/aktivitas yang dijalankan di unit tersebut.
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit Standar TKRS 15
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) STAF (KPS)
Manajer rumah sakit menentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi unit. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan karyawan yang menjamin kondisi kerja yang aman, kesehatan fisik dan mental, produktivitas, dan kepuasan kerja.
PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN STAF Standar KPS 1
Elemen Evaluasi KPS 3 Instrumen survey KARS Hasil 1. Rumah sakit telah menetapkan . peraturan yang berkaitan dengan proses tersebut. rekrutmen, evaluasi kompetensi calon staf masa depan dan . mekanisme pengangkatan personel di rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 5 Instrumen Survei KARS Hasil 1. Rumah sakit telah menetapkan .. dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non-klinis dengan persyaratan jabatan/jabatan.
Pendidikan dan Pelatihan Standar KPS 8
Bukti pelatihan berkelanjutan staf rumah sakit, baik internal maupun eksternal, meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Seluruh personel yang merawat pasien, termasuk dokter dan personel lain yang ditunjuk oleh rumah sakit, telah dilatih mengenai teknik dasar CPR.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf Standar KPS 9
Rumah sakit telah melakukan penilaian lebih lanjut, konseling dan manajemen bagi staf yang terluka akibat kekerasan di tempat kerja. Bukti pelaksanaan penilaian, bimbingan dan penanganan lebih lanjut terhadap staf yang terluka akibat kekerasan di tempat kerja.
TENAGA MEDIS Standar KPS 10
Keanggotaan staf medis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi, peralatan medis khusus untuk mendukung otoritas klinis tertentu. Tindakan jangka panjang berupa rekomendasi mengenai kelanjutan keanggotaan staf medis dan otoritas klinis.
TENAGA KEPERAWATAN
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan secara berkala dengan menggunakan format dan metode yang ditentukan oleh rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 16 Instrumen Survei KARS Hasil 1. Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi kinerja tenaga keperawatan secara berkala dengan menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
TENAGA KESEHATAN LAINNYA Standar KPS 17
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) KESELAMATAN (MFK)
Fasilitas dan lingkungan rumah sakit harus aman, berfungsi dengan baik dan menyediakan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Rumah sakit harus mempunyai program manajemen fasilitas dan keselamatan yang mencakup seluruh fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1
Rumah sakit menetapkan orang yang berkompeten yang bertanggung jawab mengawasi pelaksanaan pengelolaan fasilitas dan keselamatan di rumah sakit. Penerapan program Facility and Safety Management (FMS) bagi penyewa/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah.
KESELAMATAN Standar MFK 3
Setiap tahunnya, rumah sakit melakukan penilaian risiko proaktif terkait keamanan rumah sakit, yang dicatat dalam daftar risiko. Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan kepada manajemen rumah sakit.
KEAMANAN Standar MFK 4
Elemen Penilaian MFK 4 Instrumen Survei KARS Hasil 1. Rumah sakit melaksanakan . Proses manajemen keselamatan di lingkungan rumah sakit mencakup poin a)-e) untuk tujuan dan sasaran.
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA Standar MFK 5
Elemen Penilaian MFF 5 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah .. melaksanakan proses pengelolaan B3, termasuk poin a-h tentang maksud dan tujuan.. a) Inventarisasi B3 dan limbahnya, meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;. Elemen Penilaian MFF 5.1 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit melaksanakan.. penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) berdasarkan tujuan.
PROTEKSI KEBAKARAN Standar MFK 6
Rumah Sakit harus memastikan bahwa segala sesuatu di fasilitas dan lingkungannya tetap aman jika terjadi keadaan darurat kebakaran, asap, dan non-kebakaran. Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit melakukan. Penilaian risiko kebakaran yang proaktif mencakup poin a)-i) dalam maksud dan tujuan. setiap tahun itu.
PERALATAN MEDIS Standar MFK 7
Setiap tahun rumah sakit telah melakukan penilaian risiko peralatan medis secara proaktif yang didokumentasikan dalam daftar risiko. Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan malfungsi, dan penarikan kembali peralatan medis yang membahayakan pasien.
SISTEM UTILITAS Standar MFK 8
Rumah sakit telah melakukan penilaian risiko proaktif terhadap sistem utilitas dan komponen pentingnya setiap tahun. Elemen Penilaian MFK 8.1 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit yang melaksanakan . proses inventarisasi tahunan sistem utilitas dan komponen penting.
PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA Standar MFK 9
KONSTRUKSI DAN RENOVASI Standar MFK 10
Rumah Sakit melaksanakan Penilaian Risiko Pra-Konstruksi (PCRA) ketika merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk mengurangi risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
PELATIHAN Standar MFK 11
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Menggunakan data obyektif dan benchmarking untuk membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Mengembangkan dukungan manajemen yang lebih besar untuk program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien secara keseluruhan di rumah sakit;
PENGELOLAAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO
Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan setiap tahun di seluruh unit. Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei KARS Poin 1. Direktur telah menetapkan... peraturan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta manajemen risiko.
PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 2
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) telah membuat profil indikator, termasuk (item a-t) dalam tujuan dan sasaran. Peraturan mengenai penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas satuan (IMP-Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator.
ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU Standar PMKP 4
Keandalan dan validitas pengukuran serta kualitas data dapat ditentukan melalui proses verifikasi data internal rumah sakit. Elemen penilaian PMKP 5 Instrumen survei KARS Hasil 1. Rumah sakit telah melakukan... validasi berbasis bukti termasuk poin a)-f) dalam tujuan dan sasaran.
PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU Standar PMKP 6
Evaluasi terhadap proses penerapan standar pelayanan medis di rumah sakit untuk mendukung pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas telah dilakukan. Penerapan standar pelayanan medis di rumah sakit berdasarkan pedoman praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan jalur klinis (CP).
SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (SP2KP-RS)
Rumah sakit sebaiknya mengukur budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahunnya. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjut.
PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO Standar PMKP 11
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi dan integritas data dan informasi melalui proses pengelolaan dan pengendalian akses. Elemen Penilaian MRMIK 2.1 Instrumen Survei KARS Nilai 1. Rumah sakit yang melaksanakan . proses untuk menjamin kerahasiaan, keamanan dan integritas data dan informasi sesuai dengan persyaratan hukum.
PENGELOLAAN DOKUMEN Standar MRMIK 3
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada Kementerian Kesehatan, departemen kesehatan, profesional kesehatan (seperti dokter perawatan primer pasien di masyarakat), layanan dan organisasi kesehatan luar (seperti laboratorium luar atau rumah sakit rujukan), dan individu ( seperti pasien yang membagikan permintaan rekam medisnya setelah keluar dari rumah sakit). Bukti mengenai laporan data dan informasi telah disampaikan sesuai kebutuhan pengguna internal dan eksternal rumah sakit.
REKAM MEDIS PASIEN Standar MRMIK 5
Rumah sakit memastikan isi, format dan prosedur pengisian rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. Elemen Penilaian MRMIK 7 Instrumen Survei KARS Skor 1. Terdapat indikasi bahwa berkas medis pasien memuat informasi yang sesuai dengan ketentuan.
TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Penyelenggaraan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dikelola oleh komite/tim PPI yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. Implementasi kegiatan PPI yang efektif memerlukan kebijakan dan prosedur, pelatihan dan pendidikan staf, metode untuk mengidentifikasi risiko infeksi secara proaktif pada individu dan lingkungan, serta koordinasi antar seluruh area rumah sakit.
PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT Standar PPI 1
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai maksud dan tujuan. D Bukti koordinasi pelaksanaan yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan panitia/tim PPI untuk melaksanakan program PPI. a) Menetapkan kriteria untuk menentukan infeksi terkait layanan kesehatan;
PROGRAM PPI Standar PPI 2
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI MOBIL SESUAI STANDAR AKREDITASI RS Departemen Kesehatan RI.. waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai peraturan perundang-undangan. a) Penetapan perawat tetap PPI/IPCN dan IPCLN. Elemen Penilaian PPI 2 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah Sakit menetapkan.. Kebijakan Program PPI yang terdiri dari . kewaspadaan standar dan kewaspadaan transfer sesuai maksud dan tujuan diatas.
PENGKAJIAN RISIKO Standar PPI 3
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI MOBIL SESUAI STANDAR AKREDITASI RS Kemenkes RI. j) Pengiriman makanan; dan k) Pengelolaan keseimbangan. Rumah sakit juga melakukan studi perbandingan mengenai tingkat kejadian dan tren di rumah sakit lain yang sebanding. Pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui pedoman praktik.
PERALATAN MEDIS DAN/ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI Standar PPI 4
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses pengelolaan peralatan medis dan/atau perbekalan kesehatan habis pakai (BMHP) yang kadaluwarsa dan menggunakan kembali peralatan sekali pakai jika diizinkan. W. setiap alat segera setelah digunakan dan . ikuti protokol yang jelas; .. identifikasi pasien yang menggunakan bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
KEBERSIHAN LINGKUNGAN Standar PPI 5
Manajemen Linen Standar PPI 6
Elemen Penilaian PPI 5 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan yang tepat. INSTRUMEN PEMERIKSAAN AUTO-AKREDITASI BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI. perundang-undangan.. Prinsip-prinsip IPC diterapkan pada pengelolaan linen/ . laundry, termasuk penyortiran, pengangkutan, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan distribusi.
LIMBAH INFEKSIUS Standar PPI 7
Unsur Penilaian PPI 7.1 Penilaian Instrumen Penelitian KARS 1. Kamar Mayat dan . visum mayat sesuai ketentuan. Terdapat bukti bahwa kamar mayat dan otopsi dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
