137
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
Elemen Penilaian PMKP 5 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah melakukan
validasi yang berbasis bukti meliputi poin a)-f) yang ada pada maksud dan tujuan.
D
W
Bukti data sesuai a)–f) sudah dilakukan validasi
• Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab validasi 10
5 0
TL TS TT
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan
D
W
Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data pada data yang di publikasi.
• Pimpinan RS
• Komite / Tim Mutu
10 5 0
TL TS TT
D. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU
138
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah membuat
rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
D
W
Bukti tentang :
1) rencana perbaikan telah dibuat
2) rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji
3) hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
10 5 0
TL TS TT
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
D
W
Bukti kesinambungan data meliputi:
1) Bukti pengumpulan data 2) Bukti analisis data 3) Bukti rencana perbaikan 4) Bukti implementasi
rencana perbaikan 5) Bukti telah terjadi
perbaikan (capaian indicator mutu
sesuai/melebihi standar secara terus menerus)
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
10 5 0
TL TS TT
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
D
W
Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
10 5 0
TL TS TT
139
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
D
W
Bukti keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
• Komite / Tim Mutu
• Pimpinan RS
• Kepala unit kerja
10 5 0
TL TS TT
Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
Maksud dan Tujuan PMKP 7
Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinik/clinical pathway (CP). Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur, maka Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua Komite medik dan Kelompok staf medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran. Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai
140
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada, ini diatur dalam Standing Order
Elemen Penilaian PMKP 7 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit melakukan
evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
D
W
Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/Tim Mutu
10 5 0
TL TS TT
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
D
W
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/Tim Mutu
10 5 0
TL TS TT
3. Rumah sakit telah
melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
D
W
Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
• Komite Medik
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
10 5 0
TL TS TT
E. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH