160
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
b) Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan rumah sakit seperti pelayanan laboratorium dan radiologi, data indikator layanan rumah sakit, morbiditas, mortalitas dan sepuluh besar penyakit di rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada aplikasi SIRS Online Kementerian Kesehatan;
c) Memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan;
d) Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh staf atau rumah sakit;
e) Menyediakan data dan informasi dalam format yang memudahkan penggunaannya;
f) Menghubungkan sumber data dan informasi; dan g) Menginterpretasi atau mengklarifikasi data.
Elemen Penilaian MRMIK 4 Instrumen Survei KARS Skor 1. Terdapat bukti bahwa
penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan
D
W
Bukti tentang laporan data dan informasi telah disampaikan sesuai kebutuhan pengguna internal dan eksternal rumah sakit
• Kepala /staf unit RM
• Kepala/staf unit SIM-RS
10 5 0
TL TS TT
2. Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
D
W
Bukti laporan tentang data yang diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang ditetapkan.
• Kepala /staf unit RM
• Kepala/staf unit SIM-RS
10 5 0
TL TS TT
C. REKAM MEDIS PASIEN
161
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam medis secara tepat, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fungsi, tanggungjawab dan tata hubungan kerja dengan unit pelayanan lain.
Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan peraturan perundangan.
Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar rumah sakit.
Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang dan memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 5 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah menetapkan
regulasi tentang
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
R Regulasi tentang Pedoman Rekam Medis
10 - 0
TL - TT 2. Rumah sakit menetapkan unit
penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis
R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis dalam susunan organisasi dan
tatakerja (SOTK), disertai:
1) Pedoman
Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis 3) Program
Kepala unit rekam medik adalah profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK). Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi
10 - 0
TL - TT
3. Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis
D Bukti penyelenggaraan berkas Rekam Medis sejak pasien
10 5
TL TS
162
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
W
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal Kepala /staf unit RM
0 TT
4. Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
O • Lihat ruang penyimpanan rekam medis di unit rekam medis
• Lihat penyimpanan saat rekam medis berada di unit pelayanan
• Lihat sistem teknologi informasi, software dan hardware rekam medis elektronik
10 5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dalam pelayanan pasien.
Standarisasi dan identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada rekam medis pasien serta kerapihan dalam penyimpanan rekam medis.
Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format dan tatacara pengisian dalam rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan masing- masing PPA. Rumah sakit harus memiliki standarisasi formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) dalam pelayanan pasien.
Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik sejak formulir dibuat atau direvieu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik, termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi.
163
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Elemen Penilaian MRMIK 6 Instrumen Survei KARS Skor 1. Terdapat bukti bahwa setiap
pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
D Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 (satu) nomor rekam medis
10 5 0
TL TS TT
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
D Bukti pengaturan urutan susunan berkas rekam medis, untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang.
10 5 0
TL TS TT
3. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
D
W
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) formulir/dokumen rekam medis.
▪ Periode evaluasi
ditetapkan dalam regulasi.
▪ Bukti evaluasi dalam forum rapat.
▪ Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen Ketua/anggota tim review
10 5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dan mendapatkan pengobatan maupun tindakan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Ketetapan ini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Elemen Penilaian MRMIK 7 Instrumen Survei KARS Skor 1. Terdapat bukti rekam medis
pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan
D Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan
10 5 0
TL TS
164
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
TT 2. Terdapat bukti rekam medis
pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
D Bukti dalam rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai meliputi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar
pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan f) Meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 8
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam medis. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
Elemen Penilaian MRMIK 8 Instrumen Survei KARS Skor 1. PPA mencantumkan identitas
secara jelas pada saat mengisi RM
D Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan.
10 5 0
TL TS TT 2. Tanggal dan waktu penulisan
setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam pengisian rekam medis
10 5 0
TL TS TT
165
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
3. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
R Bukti tentang regulasi prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
10 5 0
TL TS TT 4. Telah dilakukan pemantauan
dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
D 1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
2) Bukti rencana tindak lanjut 10
5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.
Maksud dan Tujuan MRMIK 9
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk mencegah terjadinya kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan kepada pasien.
Penggunaan singkatan yang baku dan seragam menunjukkan bahwa singkatan, kode, simbol yang digunakan mempunyai satu arti/makna yang digunakan dan berlaku di semua lingkungan rumah sakit. Rumah sakit menyusun dan menetapkan daftar atau penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan & tidak boleh digunakan di rumah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus konsisten dengan standar praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam medis utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM untuk kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit serta dilakukan evaluasi terkait penggunaan kode tersebut.
Elemen Penilaian MRMIK 9 Instrumen Survei KARS Skor 1. Penggunaan kode diagnosis,
kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
R Bukti tentang regulasi:
1) Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
2) simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan,
3) singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
10 - 0
TL - TT
166
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
2. Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
D
W
1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap regulasi yang meliputi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan.
2) Bukti tentang rencana tindaklanjut untuk perbaikan
• Direktur/pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review 10
5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 10
Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk tujuan klinis, penelitian, bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya.
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan ketepatan perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses manajemen. Dengan demikian, setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin otentifikasinya.
Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah memastikan bahwa hanya individu yang berwenang yang memiliki akses ke informasi tersebut. Selain keamanan dan kerahasian maka dibutuhkan privasi sebagai hak “untuk menjadi diri sendiri atau hak otonomi“, hak untuk “menyimpan informasi tentang diri mereka sendiri dari yang diungkapkan kepada orang lain; hak untuk diketahui diri sendiri, maupun gangguan dari pihak yang tidak berkepentingan kecuali yang dimungkinkan atas perintah peraturan perundang-undangan.
167
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
Elemen Penilaian MRMIK 10 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit menentukan
otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis
R Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis
10 - 0
TL - TT 2. Rumah Sakit menentukan hak
akses dalam pelepasan informasi rekam medis
R Regulasi tentang pelepasan informasi (rahasia kedokteran), termasuk hak pasien
mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis
10 - 0
TL - TT
3. Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis.
Dibuktikan melalui evaluasi pengisian rekam medis hanya oleh staf klinis yang telah ditetapkan dalam regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis Kepala /staf unit RM
10 5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
Maksud dan Tujuan MRMIK 11
Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan rekam medis (kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian. Rumah sakit bertanggungjawab terhadap keamanan dan kerahasiaan data rekam medis selama proses penyimpanan sampai dengan pemusnahan.
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam medis ditentukan atas dasar nilai manfaat setiap rekam medis yang konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi.
Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang terkait pasien dimusnahkan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan sesuai dengan peraturan perundang-
168
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
undangan. Rumah sakit menetapkan dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan abadi (permanen).
Elemen Penilaian MRMIK 11 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit memiliki regulasi
jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.
R Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dan prosedur pemusnahannya
10 - 0
TL - TT
2. Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
D
W
1) Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan
berkas rekam medis 2) Bukti tentang berita acara
pemusnahan rekam medis Kepala/staf unit RM
10 5 0
TL TS TT
3. Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
D
W
Bukti dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan permanen.
Kepala /staf unit RM
10 5 0
TL TS TT
Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 12
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan pengkajian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkaia. Pengkajian rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam medis melibatkan tenaga medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan ketentuan lainnya seperti informasi klinis yang ditetapkan rumah sakit. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan dimasukkan dalam proses evaluasi rekam medis. Pengkajian rekam medis di rumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sedang
169
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil pengkajian dilaporkan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MRMIK 12 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit menetapkan
komite/tim rekam medis
R Bukti tentan regulasi : 1) penetapan tim review
rekam medis 2) pedoman kerja; dan 3) program kerja
10 - 0
TL - TT 2. Komite/tim secara berkala
melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang)
D
W
1) Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala.
2) Komite/Tim reviu menetapkan besaran sampel yang akan direviu, yang meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang dengan menggunakan kaidah statistik.
Komite/Tim reviu
10 5 0
TL TS TT
3. Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
D
W
1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
kelengkapan rekam medis.
2) Tim reviu menetapkan form sebagai dasar menilai reviu, termasuk kriteria kelengkapan rekam medis Ketua komite/tim rekam medis
10 5 0
TL TS TT
4. Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
D
W
1) Bukti laporan tentang hasil review
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke direktur rumah sakit
• Ketua komite/tim rekam medis
• Pimpinan Rumah Sakit
10 5 0
TL TS TT