VERIFIKASI KEPALA SEKOLAH SD NEGERI …………..
HARI : ………….
TANGGAL : …….……
TEMPAT : SD NEGERI …………
KECAMATAN GABUS, KABUPATEN
GROBOGAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN GABUS KABUPATEN
GROBOGAN
VERIFIKASI
KEPALA SD NEGERI ………..
KORWIL KECAMATAN GABUS
HARI : ………..
TANGGAL : ………..
TEMPAT : ………..………
TAHUN 2023
VERIFIKASI KEPALA SEKOLAH DASAR YANG MUTASI
SD NEGERI ……… KOORDINATOR WILAYAH KEC. GABUS
HARI : ……….
TANGGAL : ……….
I. Kepala Sekolah TMT : ..
II. A. Gedung… Unit, terdiri … lokal, keadaan … lokal baik,… lokal rusak ringan, … rusak berat, perpustakaan …. baik.
B. Mebelair / perlengkapan lain
No. Nama Barang Jumlah (buah/stel) Keterangan 1. Papan Nama SD
2. Papan Statistik 3. Papan Mutasi
4. Papan Struktur Organisasi 5. Papan Pengumuman 6. Papan Tulis Kelas 7. Papan Absensi 8. Almari
9. Kursi Kantor 10. Meja Kantor 11. Meja Guru 12. Kursi Guru 13. Meja Murid 14. Kursi Murid 15. Bangku Murid 16. Meja Kursi Tamu 17. Lambang Negara
18. Gambar Presiden dan Wakil Presiden 19. Tape Recorder
20. Komputer
21. LCD
22. DVD 23. Printer 24. Televisi 25. Kipas angin
26 Jam dinding 27 Timbangan badan 28 Load Speker
III. Tanah halaman dan kebun seluas : ………… m2
IV. Formasi Guru/Penjaga dan Jumlah Siswa sampai tanggal ………….
A. GURU DAN PENJAGA N
O
NAMA NIP GOL/RUANG KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
B. JUMLAH SISWA
NO KELA
S
L P JUMLAH KETERANGAN
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
JUMLAH
V. Administrasi Sekolah beserta Muridnya A. Administrasi Sekolah
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA KETERANGAN 1. Administrasi Program Pengajaran
2. Administrasi Kemuridan 3. Administrasi Keuangan
4. Administrasi Kepemilikan Barang
5. Administrasi lain sbg pendukung/pelengkap
B. Administrasi Program Pengajaran
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA KETERANGAN 1. Kalender Pendidikan
2. Jadwal Pelajaran 3. Program Pengajaran 4. Program Evaluasi 5. Analisis Hasil Belajar
6. Program Perbaikan dan Pengayaan 7. Program Bimbingan dan Penyuluhan
NO URAIAN ADA TIDAK ADA
KETERANGAN 1. Buku Induk Siswa
2. Buku Klaper 3. Buku Mutasi Siswa
4. Jumlah Murid Menurut Tempat Tinggal 5. Rekapitulasi Absen 1 Bulan
6. Daftar Peserta Ujian 7. Daftar Nilai Ujian
8. Daftar Penyerahan STTB/Ijazah 9. Rekapitulasi Kenaikan Kelas 10. Daftar Murid Baru
VI. Keuangan
NO URAIAN SISA KAS KETERANGAN
I
Dari Pemerintah
Jumlah saldo per ………
- Tunai Rp.
- Bank Rp 1. Gaji Pegawai Rp.
2. KJM Rp.
3. BOP Rp.
4. BOS Rp.
II Kas Tunai Rp III
Rekening Bank Rp.
Dari Orangtua/Wali murid Rp.
Dari Masyarakat Rp.
JUMLAH Rp. Rp.
Sisa tanggungan yang belum dibayar :
1. ...Rp...
2. ...Rp...
3. ………...Rp………..……….
4. ………...………Rp……….………..…....
5. ………...…………Rp……….………..…....
6. dll
………., ……….. 2023 Tim Verifikasi
I II
……….. ……….
NIP. ……….. NIP. ………
Mengetahui
Korwilcam Gabus
SUNARTO, S.Pd., M.M.
NIP. 19630324 198405 1 001
