Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Tanggal Waktu Diagnosa Keperawatan +

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0004)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Bersihan Jalan Napas meningkat (L.01001) dengan kriteria hasil:

Pemantauan Respirasi (1.01014)

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, serta pola napas

2. Monitor adanya sputum 3. Monitor adanya

sumbatan jalan napas 4. Auskultasi bunyi napas 5. Evaluasi saturasi oksigen

dan AGD

Manajemen Ventilasi Mekanik (1.01013)

Observasi

1. Monitor efek ventilator terhadap status

oksigenasi ( mis. SaO2, VT, AGD)

Terapeutik

1. Atur posisi kepala 30-45 derejat untuk mencegah asprasi

2. Lakukan perawatan mulut sikat gigi setiap 1 jam sekali

3. Lakukan fisioterapi dada Kolaborasi

1. Kolaborasi pemilihan

mode ventilator

2. Kolaborasi penggunaan PEEP

Penghisapan Jalan Napas (I.

01025) Observasi

1. Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan 2. Monitor dan catat

warna, jumlah,

konsistesi sekret Terapeutik

1. Gunakan teknik aseptip

2. Gunakan teknik

penghisapan tertutup 3. Berikan oksigen dengan

konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dilakukan suction

4. Lakukan penghisapan tidak lebih dari 15 detik Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (D.0008)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

Perawatan Jantung (I.02075) Observasi

1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi:

diharapkan curah jantung meningkat (L.02008), dengan kriteria hasil:

dispnea, kelelahan, edema, ortopnea).

2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi:

peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekanan darah 4. Monitor intake dan

output cairan

5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor keluhan nyeri

dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri) 7. Monitor aritmia

(kelainan irama dan frekuensi)

8. Monitor nilai

laboratorium jantung Terapeutik

1. Posisikan pasien semi- fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 2. Berikan diet jantung

yang sesuai

3. Berikan dukungan emosional dan spiritual

4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan penakanan pada tonjolan tulang (D.0129) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan integritas

kulit/jaringan meningkat

(L.14125), dengan kriteria hasil:

Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Observasi

1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik

1. Ubah posisi setiap 2 jam 2. Lakukan pemijatan pada

area penonjolan tulang, jika perlu

3. Gunakan produk

berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering 4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

1. Anjurkan menggunakan pelembab

IMPLEMENTASI Diagnosa Kep Tanggal

dan Jam

Implementasi Tanggal

dan Jam

Evaluasi (SOAP) Paraf Bersihan Jalan

Napas Tidak Efektif (D.0004)

1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, serta pola napas

H/

2. Memonitor adanya sputum H/

3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas

H/

4. Mengauskultasi bunyi napas H/

5. Mengevaluasi saturasi oksigen dan AGD

H/

6. Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenasi ( mis. SaO2, VT, AGD)

H/

7. Mengatur posisi kepala 30-45 derejat untuk mencegah asprasi H/

8. Melakukan perawatan mulut sikat gigi setiap 1 jam sekali

H/

9. Melakukan fisioterapi dada H/

10. Berkolaborasi pemilihan mode ventilator

H/

11. Berkolaborasi penggunaan PEEP

H/

12. Mengidentifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan H/

13. Memonitor dan catat warna, jumlah, konsistesi secret H/

14. Menggunakan teknik aseptic H/

15. Menggunakan teknik penghisapan tertutup

H/

16. Memberikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dilakukan suction

H/

17. Melakukan penghisapan tidak lebih dari 15 detik

H/

18. Berkolaborasi pemberian bronkodilator

H/

Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan irama jantung (D.0008)

1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung H/

2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung H/

3. Memonitor tekanan darah H/

4. Memonitor intake dan output cairan

H/

5. Memonitor saturasi oksigen H/

6. Memonitor keluhan nyeri dada H/

7. Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)

H/

8. Memonitor nilai laboratorium jantung

H/

9. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

H/

10. Memberikan diet jantung yang sesuai

H/

11. Memberikan dukungan emosional dan spiritual

H/

12. Memberikan oksigen untuk

mempertahankan saturasi oksigen >

94%

H/

13. Berkolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu H/

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penakanan

1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit H/

2. Mengubah posisi setiap 2 jam

pada tonjolan

tulang (D.0129) H/

3. Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang

H/

4. Menggunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering

H/

5. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering H/

6. Menganjurkan menggunakan pelembab

H/