INTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)
DEFINISI
Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB janinlebih dari 1000 gram.
Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi:
- Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu.
- Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu.
- Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.
WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist mengungkapakan yang termasuk kematian janin adalah kematian janin intra uterin dimana berat janin 500 gram atau lebih
ETIOLOGI
- Fetal (25-40 %) Anomali kromosom Non-kromosomal defek Nonimune hydrops
Infeksi- Protozoa (Toxoplasma), bakteri, virus - Plasenta (25-35 %) S
Solutio plasenta
Perdarahan fetal-maternal Cedera plasenta
Insufisiensi plasenta Asfiksia intrapartum Plasenta Praevia
Twin-to-twin transfusion Chorioamnionitis
- Maternal (5-10 %)
Antiphospolipid antibody Diabetes
Hipertensi Trauma
Partus abnormal Sepsis
Disebabkan Asidosis Hipoksia
Ruptur uterin
- Idiopatik (25-35 %) DIAGNOSIS IUFD
- Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
- Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya.
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.
Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.
Tidak teraba gerakan-gerakan janin.
Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat
USG (Ultrasonografi)
a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya kematian janin.
b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak.
Foto Rontgen Abdomen
a) Spalding Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian.
Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.
b) Hiperrefleksi dari tulang belakang
c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak.
d) Robert sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah.
Pemeriksaan Hematologi : Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody.
Pemeriksaan Urine : Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.
Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk sebab kematian janin.
PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD
Bertujuan untuk :
1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiology
2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan lebih dari 2 minggu.
3. Mencari penyebab kematian janin.
Grade Maserasi pada IUFD :
- Grade 0 (durasi < 8 jam) -> kulit kemerahan ‘setengah matang’.
- Grade I (durasi > 8 jam) -> kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas.
- Grade II (durasi 2-7 hari) -> kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di Rongga toraks dan abdomen
- Grade III (durasi >8 hari) -> hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, Mungkin terjadi mumifikasi.
KOMPLIKASI
1. Gangguan psikologis
2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii.
3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC).
Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan.
Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal.
4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum.
PENCEGAHAN
Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat- obatan.
Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.
PENATALAKSANAAN IUFD
Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis, tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada kenanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati.
Pasien dapat tinggal di rumah selama 2 minggu pertama tetapi dengan saran untuk datang ke rumah sakit untuk bersalin. Bila persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 2 minggu, pasien harus dirawat untuk menilai kadar fibrinogennya setiap minggu, atau dua kali seminggu. Kadar fibrinogen serum yang menurun mencapai 150 mg% harus ditangani dengan pemberian heparin terkontrol
TINDAKAN : Indikasi dilakukan tindakan : - Gangguan psikologis dari pasien
- Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus
- Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.
- Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.
METODE-METODE TERMINASI
Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu : - Infus Oksitosin
- Prostaglandin
- Operasi Sectio Caesaria (SC)
https://www.studocu.com/id/document/universitas-sebelas-maret/medic/intra-uterine-fetal-death- iufd/8089651
https://www.scribd.com/doc/186273314/PPT-IUFD
Persalinan Preterm
Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995, persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 28 sampai 36 minggu dihitung dan hari pertama haid terakhir (Cunningham, 2010).
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu setelah dianggap viabel.
Pada tahun 2005, 9,6% kelahiran di seluruh dunia adalah kelahiran preterm. Kira- kira 85%
kelahiran preterm ini terjadi di Afrika dan Asia. Di negara maju, misalnya di Eropa, angkanya berkisar 5-11%, USA 11,9%, dan Australia sekitar 7%.(CDC,2007). Di negara yang sedang berkembang angka kejadiannya masih jauh lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatan sekitar 15%, Sudan 31%, dan Malaysia 10%. Angka persalinan preterm di Indonesia mencapai 15,5% pada tahun 2010.
Faktor Risiko Terjadinya Persalinan Preterm
Persalinan preterm dapat disebabkan dari faktor maternal, janin, paternal, lingkungan dan genetik.
Ada beberapa faktor risiko yang diketahui meningkatkan persalinan preterm yang dibagi dalam dua kriteria (Hole dan Tressler, 2001), yaitu:
- Mayor:
1. Kehamilan multiple;
2. Hidramnion;
3. Anomali bentuk uterus;
4. Pembukaan serviks ≥ 2 cm pada usia kehamilan> 32 minggu;
5. Panjang serviks < 2,5 cm pada usia kehamilan > 32 minggu (dengan TVS);
6. Riwayat abortus pada trimester II> lx;
7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya;
8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm;
9. Riwayat konisasi;
10. Iritabilitas uterus;
11. Penggunaan cocaine atau amfetamin.
- Minor:
1. Penyakit-penyakit yang disertai demam;
2. Riwayat perdarahan pervaginam setelelah usia kehamilan 12 minggu;
3. Riwayat pielonefritis;
4. Merokok lebih dan 10 batang perhari;
5. Riwayat abortus pada trimester II;
6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.
Menurut usia kehamilannya, maka persalinan preterm digolongkan menjadi: ( Moutquin, 2003) 1. Persalinan preterm (preterm), yaitu usia kehamilan 32-36 minggu.
2. Persalinan sangat preterm (very preterm), yaitu usia kehamilan 28-32 minggu.
3. Persalinan ekstrim preterm (extremely preterm), yaitu usia kehamilan 20-27 minggu.
Menurut kejadiannya, persalinan preterm digolongkan menjadi : (Moutquin, 2003)
1. Idiopatik/Spontan
2. Iatrogenik/indicated preterm labor
a.) Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan preterm adalah :
1. Preeklamsi berat dan eklamsi,
2. Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solution plasenta), 3. Korioamnionitis,
4. Penyakit jantung yang berat atau penyakit paru atau ginjal yang berat.
b). Keadaan janin yang dapat menyebabkan persalinan preterm adalah : 1. Gawat janin,
2. Infeksi intrauterin,
3. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR), 4. Isoimunisasi Rhesus.
Komplikasi Persalinan Preterm
Komplikasi yang sering timbul pada bayi yang lahir sangat preterm adalah sindroma gawat nafas atau respiratory distress syndrome(RDS), perdarahan otak atau intraventricular hemorrhage
(IVH),bronchopulmonary dysplasia (BPD), patent ductus arteriosus (PDA), necrotizing enterocolitis (NEC), sepsis, apnea, dan retinopathy of prematurity (ROP) (Iam,2002). Untuk jangka panjang, bayi yang lahir preterm mempunyai risiko retardasi mental berat, cerebral palsy, kejang-kejang, kebutaan, dan tuli. Di samping itu juga sering dijumpai gangguan proses belajar, gangguan adaptasi terhadap lingkungannya, dan gangguan motoris (Iam, 2002).
Mekanisme Persalinan Preterm
Persalinan pada wanita melibatkan serangkaian peristiwa yang progresif dimulai dengan aktivasi poros Hypothalamic Pituitary Adrenal (HPA) dan peningkatan Corticotropin Releasing Hormone (CRH) plasenta. Hal ini menimbulkan penurunan fungsi progesteron dan aktivasi estrogen yang kemudian akan mengaktivasi Contraction Assosiated Proteins (CAPs) termasuk reseptor oksitosin, oksitosin dan prostaglandin. Peristiwa biologis ini akan menyebabkan pematangan serviks, kontraksi uterus, aktivasi desidua dan membrane janin serta pada kala dua persalinan akan meningkatkan oksitosin ibu.
Persalinan preterm mempunyai penyebab multifaktorial dan bervariasi sesuai usia kehamilan.
Hal-hal penting yang sering menyebabkan persalinan preterm antara lain stress, infeksi saluran genital ibu atau infeksi sistemik, iskemi plasenta atau lesi vaskuler, dan over distensi uterus. Hal tersebut bila dilihat dari faktor pencetus dan mediatornya mempunyai sebab berlainan tetapi semuanya menyebabkan hasil akhir yang sama yaitu kontraksi uterus dan persalinan.
Ada 4 mekanisme umum yang mengatur terjadinya persalinan preterm yaitu :
1 Aktivasi poros Hypothalamic Pituitary Adrenal (HPA) fetus maternal,yang meningkatkan kadar sekresi CRH, yang akan merangsang ekspresi ACTH (Adrenocorticotropic hormone) pada organ pituitary janin dan produksi kortisol serta androgen oleh organ adrenal janin. Senyawa androgen pada janin kemudian diaromatisasi menjadi estrogen oleh plasenta. Hal ini akan menyebabkan rangkaian proses biologis yang mengarah pada jalur umum terjadinya proses persalinan,yang ditandai oleh terjadinya kontraksi uterus, pematangan serviks dan aktivasi desidua janin (Challis, et al., 2000)
2 Infeksi dan inflamasi
Sumber infeksi yang telah dihubungkan dengan kelahiran preterm termasuk infeksi intauterin (bertanggung jawab sampai 50% kelahiran preterm pada usia kehamilan < 28 minggu), infeksi sistemik maternal, bakteriuria asimtomatik, dan periodontitis maternal. Produk-produk bakteri merangsang produksi sitokin proinflamasi ( IL-1,TNF, IL-6, dan IL-8) oleh sel- sel desidua.
Sitokin- sitokin ini, kemudian merangsang produksi prostaglandin oleh amnion dan desidua.
Prostaglandin bekerja melalui reseptor spesifik. Prostaglandin E2 (PGE2) menyebabkan kontraksi miometrium melalui pengikatan reseptor EP-1 dan EP-3,yang menyebabkan kontraksi miometrium melalui mekanisme peningkatan mobilisasi kalsium dan menurunkan tingkat produksi penghambat cAMP intraseluler. Prostaglandin juga meningkatkan produksi matriks metalloproteinase (MMP) dalam serviks dan desidua untuk meningkatkan pematangan serviks serta aktivasi membran janin. Prostaglandin F2α (PGF2α) mengikat reseptor FP yang
menyebabkan kontaksi miometrium. Keseluruhan proses tersebut menstimulasi terjadinya persalinan preterm (Krisnadi, et al., 2009)
3. Trombosis Uteroplasental dan Perdarahan desidua
Thrombin adalah suatu protease multifaktorial yang merangsang aktivitas kontraksi dari otot polos vaskuler, intestinal dan miometrium. Thrombin mengaktifkan sederetan reseptor yang unik termasuk protease-activated receptor 1,protease-activated receptor 3 dan protease- activated receptor 4. Reseptor-reseptor transmembran ini adalah bagian dari superfamily protein heptahelical-G. Interaksi dengan thrombin menghasilkan perubahan konfirmasi yang menghasilkan pasangan G-protein dan aktivasi fosfolipase C. Aktivasi Fosfolipase C mengawali reaksi biokimia yang berakhir pada pelepasan kalsium intraseluler dari reticulum endoplasma. Kombinasi antara pelepasan kalsium intraseluler dan influx kalsium ekstraseluler menyebabkan osilasi sitosolik kalsium yang mengaktivasi kalmodulin, Myosin Light Chain Kinase (MLCK) aktin dan myosin yang menghasilkan kontraksi uterus secara fasik.
Pada perdarahan desidua, juga diasosiasikan dengan infiltrasi desidua oleh netrofil dan merupakan sumber yang kaya akan protease dan matrik metalloproteinase. Ini dapat menjadi dasar bagi mekanisme rupture premature dari membrane yang selanjutnya menyebabkan persalinan preterm (Krisnadi, et al., 2009).
4. Peregangan uterus yang berlebihan
Peregangan dari miometrium juga meningkatkan PGHS-2 dan PGE. Peregangan dari otot segmen bawah rahim telah menunjukan peningkatan dari IL-8 dan produksi kolagenase yang pada akhirnya akan memfasilitasi pematangan serviks. Hal ini selanjutnya akan menstimulasi terjadinya persalinan preterm (Krisnadi, et al., 2009).
https://media.neliti.com/media/publications/397992-persalinan-preterm-565af53c.pdf https://sinta.unud.ac.id/uploads/wisuda/1014038202-3-BAB%20II.pdf
Persalinan Postterm
Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang terjadi hingga usia gestasi 42 minggu atau lebih.
Kehamilan postterm merupakan salah satu kehamilan risiko tinggi.Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan postterm adalah meningkatnya risiko morbiditas dan mortalitas perinatal.
Hal ini dihubungkan dengan menurunnya fungsiplasenta. Fungsi plasenta mencapai puncak pada umur kehamilan 38 minggu dan kemudian menurun terutama setelah 42 minggu. Akibat penuaan plasenta, pemasokan makanan dan oksigen ke janin menurun akibat berkurangnya sirkulasi utero plasenter sekitar 50% yaitu menjadi 250 ml/mnt.
Wanita dengan kehamilan postterm cenderung memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami distosia persalinan, partus lama, pendarahan post partum, dan juga risiko untuk menjalani seksio sesaria hal ini terutama berhubungan dengan terjadinya makrosomia, selain itu dapat pula terjadi gawat janin maupun kegagalan dan komplikasi induksi persalinan.
Diagnosis kehamilan postterm menurut WHO bisa ditegakkan secara sederhana, yaitu dengan melihat usia kehamilan akhir yang >42 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) pada wanita dengan siklus menstruasi 28 hari.
Aspek utama penatalaksanaan kehamilan postterm adalah penentuan apakah pasien dapat menjalani induksi persalinan atau langsung memerlukan sectio caesarea (SC). Keputusan ini didasarkan pada hasil antenatal surveillance menggunakan ultrasonografi dan cardiotocography.
https://www.scribd.com/doc/102160539/PERSALINAN-POSTTERM
https://www.alomedika.com/penyakit/obstetrik-dan-ginekologi/kehamilan-postterm
