Kedokteran Nuklir 44 (2020) 277–283
Tersedia online di
Sains Langsung
www.sciencedirect.com
Tinjauan
Yodium 131 dalam pengobatan penyakit gondok besar Yodium 131 dalam pengobatan penyakit gondok besar A.Beronmemiliki,*, J.-L.Wémeau
B
memilikiDepartemen Kedokteran Nuklir, Rumah Sakit Huriez, Rumah Sakit Universitas Lille, rue Michel Polonovski, 59037 Lille, Prancis BProfesor Emeritus, Universitas Lille, Lille, Prancis
INFO PASAL ABSTRAK
Sejarah artikel:
Diterima 29 April 2020 Diterima 1 Juli 2020 Tersedia online 16 Juli 2020
Pengobatan penyakit gondok yang besar dan rumit dengan yodium 131 merupakan alternatif yang menarik selain pembedahan. Tindakan ini bersifat invasif minimal, aman, dan efektif pada sebagian besar kasus, dan sangat berguna pada pasien lanjut usia, pasien rentan dengan berbagai penyakit penyerta. Selain itu, hal ini tidak menutup kemungkinan untuk dilakukan pembedahan, jika hal tersebut menjadi alternatif yang diperlukan, apapun alasannya di kemudian hari. Evaluasi pra- perawatan yang tepat meliputi skintigrafi tiroid, penghitungan volume tiroid, dan pengukuran permukaan trakea. Pasien yang paling berisiko mengalami komplikasi akut (luas penampang trakea yang sangat kecil, kelainan pernapasan yang mendasarinya, dan hipertiroidisme) harus ditangani selama rawat inap untuk kemungkinan gangguan pernapasan, atau gangguan ritme yang disebabkan oleh pelepasan hormon. Pilihan aktivitas yodium 131 bergantung pada praktik rutin individu, baik yang distandarisasi atau dimodulasi oleh massa tiroid. Pemberian dapat diulang tergantung efek yang diperoleh dan dosis kumulatif. Khasiat dalam hal pengurangan volume praktis konstan pada tahap awal. Efektivitasnya sulit diprediksi, seringkali kurang pada kasus penyakit gondok berukuran besar. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan fiksasi yodium, misalnya menggunakan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan kecil. Ini melibatkan pemantauan biologis untuk memperkenalkan terapi penggantian hormon untuk menghindari stimulasi pertumbuhan tiroid dan meniadakan manfaat pengobatan radioiodine. Pemberian dapat diulang tergantung efek yang diperoleh dan dosis kumulatif. Khasiat dalam hal pengurangan volume praktis konstan pada tahap awal. Efektivitasnya sulit diprediksi, seringkali kurang pada kasus penyakit gondok berukuran besar. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan fiksasi yodium, misalnya menggunakan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan kecil. Ini melibatkan pemantauan biologis untuk memperkenalkan terapi penggantian hormon untuk menghindari stimulasi pertumbuhan tiroid dan meniadakan manfaat pengobatan radioiodine. Pemberian dapat diulang tergantung efek yang diperoleh dan dosis kumulatif. Khasiat dalam hal pengurangan volume praktis konstan pada tahap awal.
Efektivitasnya sulit diprediksi, seringkali kurang pada kasus penyakit gondok berukuran besar. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan fiksasi yodium, misalnya menggunakan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan kecil. Ini melibatkan pemantauan biologis untuk memperkenalkan terapi penggantian hormon untuk menghindari stimulasi pertumbuhan tiroid dan meniadakan manfaat pengobatan radioiodine. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan fiksasi yodium, misalnya menggunakan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan kecil. Ini melibatkan pemantauan biologis untuk memperkenalkan terapi penggantian hormon untuk menghindari stimulasi pertumbuhan tiroid dan meniadakan manfaat pengobatan radioiodine. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan fiksasi yodium, misalnya menggunakan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan kecil. Ini melibatkan pemantauan biologis untuk memperkenalkan terapi penggantian hormon untuk menghindari stimulasi pertumbuhan tiroid dan meniadakan manfaat pengobatan radioiodine.
VS2020 Diterbitkan oleh Elsevier Masson SAS.
Kata kunci:
Tiroid Perlakuan yodium 131 Gondok
-
RINGKASAN Kata Kunci :
Tiroid Perlakuan
Yodium 131 Gondok
Pengobatan gondok yang besar dan rumit dengan yodium 131 merupakan alternatif yang sangat menarik selain pembedahan. Invasif minimal, aman, dan efektif pada sebagian besar kasus, tindakan ini sangat bermanfaat terutama pada pasien lanjut usia, pasien rapuh dengan berbagai penyakit penyerta. Hal ini tidak mengecualikan kemungkinan dilakukannya operasi suatu hari nanti, jika hal ini terbukti diinginkan karena alasan apa pun. Evaluasi praterapi yang ketat meliputi skintigrafi tiroid, pengukuran volume tiroid, dan luas permukaan trakea. Pasien yang paling berisiko mengalami komplikasi akut (luas permukaan trakea sangat berkurang, kelainan pernapasan yang mendasari, hipertiroidisme) harus menerima pengobatan dengan yodium 131 selama dirawat di rumah sakit untuk mengatasi kemungkinan gangguan pernapasan, atau gangguan ritme yang disebabkan oleh pelepasan hormon.
Pilihan aktivitas yodium 131 bergantung pada kebiasaan, baik dimodulasi oleh massa atau distandarisasi.
Pemberian dapat diulang tergantung efek yang diperoleh dan dosis kumulatif. Efektivitas dalam hal pengurangan volume praktis konstan, sejak dini. Pentingnya hal ini sulit untuk diprediksi, seringkali kurang pada kasus penyakit gondok yang sangat besar. Hal ini dapat diperbaiki dengan meningkatkan penyerapan yodium, misalnya dengan obat antitiroid sintetik. Hipotiroidisme permanen adalah komplikasi pengobatan yang paling sering dan paling serius.
-VS2020 Diterbitkan oleh Elsevier Masson SAS.
* Penulis yang sesuai.
Alamat email:Amandine.beron@chru-lille.fr (A.Beron).
https://doi.org/10.1016/j.mednuc.2020.07.001 0928-1258/- VS2020 Diterbitkan oleh Elsevier Masson SAS.
1. Perkenalan Tabel 1
Faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan terapi: Yodium 131 atau pembedahan[diadaptasi dari 11.12].
Elemen yang mempengaruhi arah penatalaksanaan terapeutik penyakit gondok: Yodium 131 atau pembedahan[diadaptasi dari 11 dan 12].
Gondok adalah hipertrofi difus pada kelenjar tiroid. Meskipun ada program internasional untuk memperbaiki kekurangan yodium, prevalensinya masih tinggi, hampir 10% pada orang dewasa, dipengaruhi oleh kecenderungan genetik, jenis kelamin perempuan, kehamilan, merokok, pengobatan (misalnya litium), dll.[1]. Awalnya menyebar dan homogen, secara klinis laten atau menyebabkan sedikit kelainan estetika, gondok tersusun dalam bentuk nodul dan meningkat 0 hingga 20% per tahun[2]. Seringkali sejak dekade kelima volumenya melebihi 100 cm33[3], dan gondok multinodular tersebut menjadi bergejala dan berisiko mengalami komplikasi: kompresi, hipertiroidisme, atau kanker.
Pada tahap ini tiroidektomi total dianggap sebagai pengobatan lini pertama[2,4,5]. Kadang-kadang hal ini diperdebatkan atau ditolak pada pasien lanjut usia, pasien rapuh dengan penyakit penyerta yang membuat anestesi dan pembedahan menjadi sangat berisiko. Terapi penekan levothyroxine praktis tidak efektif, membuat pasien berisiko patah tulang dan fibrilasi atrium.[6]. Dalam kasus gondok toksik, pengobatan jangka panjang dengan obat antitiroid sintetik dapat diusulkan, namun normalisasi TSH meningkatkan volume gondok dan risiko kompresinya.[7].
Pengobatan dengan yodium 131 telah menjadi pengobatan alternatif yang digunakan sejak tahun 1950an di Jerman, kemudian dipromosikan secara luas di negara-negara Benelux dan Nordik.[8.9]. Hal ini juga telah diadopsi di Lille selama hampir 30 tahun[10]. Hal ini memungkinkan pengurangan volume tiroid dan pemberantasan nodul hiperfungsional.
Tujuan dari penelitian kami adalah untuk menentukan indikasi pengobatan radioisotop pada gondok besar, modalitas praktis (khususnya tindakan yang mungkin meningkatkan fiksasi tiroid yodium 131), kendala, kemanjuran dan kemungkinan komplikasi.
Yodium 131 Operasi Tiroidektomi sebelumnya
Hipertiroidisme karena otonomi nodular Komorbiditas yang parah
Penyakit gondok yang terjun
Kecurigaan keganasan tiroid Kompresi trakea yang parah
Perlunya pertolongan cepat pada gejala HPT kompresi tiroid, atau kalsemia >110 mg/L Ikatan tiroid dengan yodium tidak mencukupi Respon yang tidak memadai terhadap pengobatan Radioiodine
+ ++ + + + + +memiliki
++
+ + + + + + ++ + + + + + +
+ +B +vs ++ = Pilihan pertama; + = Pilihan kedua; = tidak ada pilihan.
memilikiPerawatan radioiodine dapat diusulkan untuk mengurangi volume sebelum operasi.
BPertimbangkan stimulasi pengikatan yodium sebelumnya dengan rh-TSH atau obat antitiroid.
vsPerawatan radioiodine kedua dapat memberikan kepuasan; HPT: hiperparatiroidisme.
pengukuran fosfokalsik, dan kalsitonin), uji morfologi dan skintigrafi.
3.1. Evaluasi klinis
Pemeriksaan klinis menilai pentingnya kompresi organ di sekitarnya [1]dan akan mencari secara khusus untuk:
- gangguan fonasi (suara rapuh, teredam atau bitonal, karena kelumpuhan berulang);
- disfagia (gangguan menelan cairan atau makanan padat);
- ketidaknyamanan pernafasan (dispnea inspirasi, mengi, akibat kompresi trakea[9]);
- kompresi vena (sirkulasi kolateral, turgor jugularis, eritrosis wajah yang dipicu oleh manuver Pemberton: lengan terangkat ditekan kuat ke telinga selama satu menit).
2. Pasien manakah yang dapat memperoleh manfaat dari pengobatan radioisotopik?
Biasanya, pengobatan dengan yodium 131 menyangkut:
- pasien dengan gondok besar yang memerlukan penatalaksanaan terapeutik karena bersifat progresif, menurun, disertai komplikasi tanda-tanda kompresi dan hiperfungsi tiroid;
- subjek yang risiko pembedahan dan anestesinya tampak berlebihan (yaitu subjek lanjut usia, insufisiensi jantung dan pernapasan, pengobatan antikoagulan, dll.);
- pasien yang menolak operasi;
- kekambuhan gondok nodular setelah tiroidektomi parsial, karena peningkatan risiko komplikasi operasi pada kasus operasi baru.
Pemeriksaan klinis juga mengevaluasi dampak umum dan khususnya kardiovaskular dari kemungkinan hipertiroidisme terkait.
Pada akhir evaluasi ini dan sebelum pemberian isotop:
- dalam kasus beberapa penyakit penyerta, perhatian harus diberikan pada risiko kelebihan yodium, baik bersifat sementara akibat injeksi zat kontras beryodium.[5], atau diperpanjang dengan amiodarone;
- disfagia harus diperhitungkan. Tes konsumsi dengan kapsul plasebo kemudian harus diusulkan. Jika perlu, yodium 131 dapat diberikan dalam bentuk cair (yodium 131 suntik tidak akan tersedia di Prancis paling cepat hingga September 2020);
- pedoman proteksi radiasi yang biasa dan diet rendah yodium ditentukan agar tidak mengurangi penyerapan yodium oleh tiroid 131.
Selain kontraindikasi standar yodium 131, kesesuaian pengobatan radioisotopik harus dipertanyakan dalam situasi berikut:
- adanya nodul tiroid pada USG dan secara sitologi dicurigai sebagai epitelioma;
- kebetulan hiperparatiroidisme primer ketika indikasi operasinya tampak jelas (bentuk gejala, kalsium serum > 110 mg/L atau 2,75 mmol/L);
- kebutuhan untuk menghentikan kompresi trakea dengan cepat.
3.2. Evaluasi morfologi dan skintigrafi
Sebelum validasi pengobatan yodium 131, beberapa hal harus dipertimbangkan:
Tabel 1, berdasarkan artikel terbaru[11,12], merangkum arah terapi
berdasarkan data pasien. - Skrining nodul yang dicurigai epitelioma;
- Evaluasi volume tiroid, dan jika perlu dampaknya terhadap struktur di sekitarnya;
- Ukur permukaan trakea dalam dimensi terkecilnya, yaitu dimana pengurangan gondok paling signifikan;
- Kaji kualitas fiksasi yodium oleh parenkim tiroid (intensitas dan homogenitas).
3. Bagaimana modalitas pengobatan praktis harus dipertimbangkan?
Sebelum menjadwalkan pengobatan radioisotopik, pasien harus menjalani evaluasi rutin: klinis, biologis (tiroid,
Evaluasi ini setidaknya harus mencakup USG serviks, kemungkinan dilengkapi dengan pemeriksaan sitologi terhadap dugaan nodul tiroid (nodul yang tumbuh, EuTIRADS 4 atau 5, dan nodul > 2 cm EuTIRADS 3), skintigrafi tiroid, tomodensitometri serviks-toraks (tanpa injeksi zat kontras). ), yang dapat dilakukan dengan pencitraan hibrid selama skintigrafi tiroid (SPECT-CT) atau pada peralatan khusus.
Dalam kasus perluasan intrathoracic, MRI dianjurkan untuk menentukan volume tiroid dan hubungannya dengan struktur sekitarnya[2.12].
4. Bagaimana aktivitas terapeutik yodium 131 dapat dipertimbangkan?
Tidak ada pendekatan universal mengenai bagaimana protokol skintigrafi harus dilakukan, atau mengenai metode penentuan aktivitas yodium 131 yang akan diberikan.[9].
Mengenai skintigrafi, yodium 123 sering kali lebih disukai99mTc
karena alasan berikut[4.5]: Ara. 1.Perubahan volume tiroid (dalam mililiter ml) untuk 39 pasien yang dirawat karena gondok nodular tidak beracun dengan dosis tunggal131Saya (1110 MBq)[16]. Perubahan rata-rata volume tiroid dari waktu ke waktu (dalam ml) dari 39 pasien yang diobati dengan dosis 1110 MBq yodium-131 untuk gondok nodular tidak toksik[16].
- Hal ini memungkinkan pencitraan molekuler dan fungsional, yang mencerminkan proses pengambilan sel dan pengorganisasian yodium, dan penciptaan kurva pengikatan;
- 99mTc hanya memiliki serapan sel yang dapat menyebabkan nodul yang salah dianggap otonom.
5. Apa manfaat yang diharapkan dari pengobatan yodium 131?
Pengobatan dengan yodium 131 mengurangi volume tiroid dan gejala kompresi pada sebagian besar pasien, baik gondok pada dasarnya bersifat serviks atau intra-toraks.[12]. Pengurangan volume rata-rata 30-50% pada tahun setelah pengobatan, dan mungkin terus berlanjut[14,15](Ara. 1).
Respon individu belum tentu dapat diprediksi. Namun, pada sebagian besar survei, tampak bahwa semakin besar gondoknya, semakin terbatas pengurangan volumenya[12.17]. Responnya juga dipengaruhi oleh adanya nodul dominan yang hiperfungsional akibat rendahnya iradiasi pada bagian tiroid lainnya.[14.17], atau pemberian yodium 131 dosis rendah[9.17].
Meskipun datanya heterogen dalam hal dosis, volume tiroid, proporsi hipertiroidisme, dan tingkat pengikatan yodium, hasil keseluruhan tampak memuaskan dan menunjukkan penurunan volume yang serupa (Meja 2).
Dalam kasus penyakit gondok yang berfungsi normal, pemberian 4 dosis tetap yodium 131 setiap 3 bulan[14], dapat memberikan hasil yang setara dalam satu tahun dengan penggunaan satu kapsul yodium 131, menyesuaikan aktivitas dengan massa dan laju serapan. Dengan dosis tetap yang berulang, pengurangan volume terjadi 3 bulan setelah pengobatan pertama; setelah itu efek terapeutik dari dosis lainnya menjadi lebih terbatas. Data ini menunjukkan bahwa untuk gondok yang berfungsi normal, akan lebih baik jika melakukan pengobatan awal dengan aktivitas standar (misalnya 800 MBq). Kedua, jika pengikatan yodium dan respons morfologis selama 3 bulan sudah mencukupi, pengobatan radioiodin dapat diulang sesuai dengan perkembangan gejala.
Manfaat yang biasanya diperoleh adalah perbaikan atau hilangnya gejala-gejala kompresi. Dalam penelitian Baczyk dkk[14], dimana semua pasien menderita gondok lebih dari 100 ml, dispnea telah menurun sebesar 50 hingga 75% setelah satu tahun dan pada dua tahun, 90% pasien dengan gejala awal mencatat hilangnya disfagia dan/atau ketidaknyamanan lokal. Secara keseluruhan, penelitian menunjukkan bahwa sekitar 75% pasien mengalami perbaikan gejala kompresi[8.19].
Data ini sesuai dengan peningkatan luas permukaan trakea dan kapasitas inspirasi menggunakan pengukuran spirometri. Dalam studi Bonnema dkk., 1999[13], satu tahun setelah perawatan, luas
permukaan trakea meningkat rata-rata sebesar 17,9% (37,5–126 mm2
sebelumnya versus 53–164,5 mm2dalam satu tahun) dan inspiratif Perkumpulan Kedokteran Nuklir Perancis[5]telah mengeluarkan
beberapa rekomendasi mengenai eksplorasi skintigrafi pada pasien gondok:
- meningkatkan aktivitas diagnostik yang diberikan (20 MBq of123Saya atau 110 MBq dari99mTc);
- lakukan akuisisi tambahan pada leher dan dada dengan kolimator paralel untuk menentukan ekstensi endotoraks gondok. Hal ini untuk menghindari meremehkan volume tiroid dalam kasus evaluasi USG saja;
- melakukan pencitraan multimodal: pemindaian tomografi
terkomputasi yang terkait dengan tomoscintigrafi (SPECT-CT) untuk menilai rasio anatomi gondok yang turun, mengevaluasi kaliber trakea dan menentukan volumenya.
Dalam literatur, dan dalam rekomendasi Eropa[4], kelayakan
pengobatan divalidasi dengan mengukur tingkat penyerapan 24 jam (TF24) setelah pemberian dosis pelacak yodium 131 (dari 0,6 hingga 3,7 MBq, tidak lagi dipasarkan di Prancis). TF24 yang kurang dari 20% menyebabkan penolakan pengobatan dengan yodium 131 saja, atau mempertimbangkan metode untuk meningkatkan fiksasi yodium.
Pilihan aktivitas terapeutik yodium 131 dapat ditentukan dengan beberapa cara:
- dalam hal perhitungan dosimetri, perlu dilakukan setidaknya satu kali pengukuran lebih lanjut terhadap laju serapan (paling baik pada 96 jam[13]), yang lebih menghambat pasien. Target dosis serap (AD) pada tiroid diperkirakan antara 100 hingga 150 Gy untuk penyakit gondok non Grave, baik toksik maupun tidak;
- alternatif yang paling umum digunakan adalah penghitungan aktivitas dengan mempertimbangkan massa tiroid untuk menghasilkan antara 3,7 dan 4,44 MBq per gram jaringan tiroid (yaitu antara 1 dan 1,2 mCi/
g), dikoreksi berdasarkan tingkat penyerapan (TF24 di sebagian besar publikasi);
-fiAkhirnya, dengan cara yang lebih sederhana, dimungkinkan untuk memilih dosis tetap yodium 131 (555 hingga 925 MBq), dalam dosis tunggal atau berulang, tergantung pada volume gondok dan kemanjuran yang diamati.
Meja 2
Perbandingan hasil pengobatan radioiodine untuk gondok toksik (TG) dan gondok nontoksik (NTG), ditinjau dari penurunan volume tiroid, hipotiroidisme sekunder. TF: laju serapan yodium, DS: standar deviasi, NC: tidak diketahui.
Perbandingan hasil pengobatan dengan Yodium 131 untuk penyakit gondok toksik (TG) atau tidak toksik (NTG), dalam hal penurunan volume gondok dan hipotiroidisme iatrogenik.
Tahun Penulis Jumlah
pasien (pt)
Perhitungan131saya beraktivitas
131saya yang mengatur
aktivitas di MBq Berarti 2DS (Rentang)
Volume tiroid berarti 2DS (Rentang)
Rata-rata volume pengurangan (%) 2DS (Rapi)
Peringkat dari
hipotiroidisme (%)
huysmans 1994[8] 21 3,7 MBq/g,
dikoreksi untuk TF 3–5 MBq/g dikoreksi untuk TF Dosimetri (DA = 100 Gy) Dosimetri: 30 poin Terstandarisasi dosis: 8 poin
2.6 1GBq 269 153 mL 40% 15% tidak
Moli 1999[17] 68 (444–3330 MBq) 82 ml (17–325 ml) 49% dalam 2 tahun 48% dalam 2 tahun
Bonema 1999[13] 23 2281 MBq
(988–4620 MBq) Dosimetri (111–1110 MBq) Dosis tetap: 740 atau 925 MBq 3,2GBq
311 28ml (100–703ml) 20 poin/38 53 70 cm3
33,9% dalam 1 tahun
(13,5–61,4%) 33,5%
(18–82%)
22% dalam 1 tahun
Velayoudom 2005[10] 38 13% dalam 1 tahun
Baczyk 2008[14] 34 Diperbaiki berulang kali dosis setiap 3 bulan 4.800 MBq Dosimetri (DA = 150 Gy) 4,44 MBq/g, dikoreksi untuk TF
145cm3
(100–368)
TG: 28% dalam 3 bulan 41%
dalam 2 tahun
NTG: 40% (3 bulan) 76%
(2 tahun) 41,9% (3 bulan) 65,9% (2 tahun)
43,2% dalam 1 tahun
40% dalam 1 tahun
Bachmann 2009[15] 88 1721 440 MBq
(714–2395 MBq) 1806 MBq (800–4000 MBq)
127 38,56ml (80–250ml) 104,36ml (36.23–301.09)
50% dalam 5 tahun
Kaniuka 2015[18] 35 42,9%
TF: tingkat penyerapan yodium, DS: standar deviasi, NC: tidak diketahui.
kapasitas sebesar 21,7%. Dalam Huysmans dkk. survei[8], luas permukaan trakea terkecil meningkat rata-rata 36% (38%) satu tahun setelah iradiasi.
Kuesioner kualitas hidup juga menunjukkan peningkatan yang signifikan pada status kesehatan pasien secara keseluruhan satu tahun setelah pengobatan, dengan tingkat kepuasan yang lebih rendah pada subjek yang lebih tua. Pada saat yang sama, dispnea, gejala pernapasan, dan
ketidaknyamanan serviks membaik, tanpa korelasi dengan tingkat pengurangan ukuran gondok dan ukuran awal gondok.[20].
obat anti inflamasi, dll). Oleh karena itu, litium merupakan terapi tambahan yang jarang digunakan untuk pengobatan gondok besar dengan yodium 131 pada subjek lanjut usia yang menjalani polimedikasi.
6.2. rh-TSH
TSH rekombinan manusia rekombinan (rh-TSH) adalah tirostimulin yang, pada dosis 0,9 mg, meningkatkan pengikatan yodium 131 dengan faktor 2 hingga 4 dan membuat distribusinya lebih homogen dalam parenkim tiroid (Gambar 2)[11,12]. Oleh karena itu, hal ini tampaknya akan menekankan penurunan ukuran gondok jinak yang diberikan radiodine.
Faktanya, pengobatan kombinasi dengan rh-TSH dan yodium 131 umumnya menghasilkan kemanjuran yang setara atau lebih unggul dibandingkan pengobatan dengan yodium 131 saja, tergantung pada dosis TSH rekombinan, yang telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. [11,12,23,24]. Dalam survei perbandingan pada tahun 2012 [23], 42 pasien diobati dengan 0,3 mg rh-TSH +131Saya dan 44 pasien dengan plasebo +131I: satu tahun setelah pengobatan penurunan volume gondok secara signifikan lebih besar pada rh-TSH+131kelompok I (59,2 2,4%) dibandingkan pada kelompok131kelompok I sendiri (43,2 3,7%); tingkat kepuasan dan perbaikan tanda tekan lebih besar pada kelompok pertama.
Namun dosis rh-TSH di atas 0,3-0,45 mg meningkatkan risiko efek samping akut: nyeri lokal, edema serviks, kompresi trakea, dan gejala jantung yang memerlukan glukokortikoid dan/atau beta blocker.
Premedikasi dengan TSH rekombinan meningkatkan risiko
hiperhormonemia tiroid dan peningkatan volume gondok akut setelah pemberian yodium 131[25], sehingga American Thyroid Association menyarankan untuk tidak menggunakannya pada penyakit gondok besar yang hiperfungsional pada orang lanjut usia.
Untuk alasan ini, mrh-TSH, bentuk pelepasan rh-TSH yang dimodifikasi, yang menunda dan mengurangi puncak TSH, telah dikembangkan. Sebuah studi multisenter acak membandingkan 3 kelompok pasien dengan volume gondok berkisar antara 31,9 hingga 242,2 mL[26]. Pasien menerima plasebo +131I atau 0,01 mg mrh-TSH+131
I atau 0,3 mg mrh-TSH+131I. Pada 6 bulan, rata-rata penurunan volume adalah 23,1% 8,8 di Grup 1, 32,9% 20,7 di Grup 3; penurunan yang signifikan ini tidak terlihat di Grup 2. Pada 36 bulan, penurunannya sebesar 44,12,7% di grup 1 dan 53,18,6% di grup 3, tanpa mencapai signifikansi.
6. Apakah pengikatan yodium dapat ditingkatkan?
Penyerapan yodium oleh parenkim tiroid bergantung pada beban yodium, keadaan stimulasi parenkim tiroid, dan derajat otonomi pembentukan nodular.
Ketika penyerapan yodium tidak mencukupi, aktivitas pengobatan dapat diperkuat dengan merangsang penyerapan (rhTSH, obat antitiroid sintetik) atau dengan meningkatkan retensi yodium dalam folikel tiroid (garam litium).
6.1. garam litium
Garam litium, khususnya dalam bentuk karbonat, meningkatkan retensi yodium dengan mengurangi proteolisis tiroglobulin dan pelepasan iodothyronine ke dalam aliran darah.[21].
Obat ini terutama digunakan pada kasus tirotoksikosis berat untuk mencapai penurunan hiperhormonemia yang cepat (biasanya bersifat sementara) sebelum pengobatan radikal (tiroidektomi total atau yodium 131), atau dalam pengobatan kanker tiroid berdiferensiasi metastatik untuk meningkatkan efektivitas radioterapi dengan yodium 131 .
Hanya satu penelitian yang mengevaluasi minat mengaitkan garam litium dengan pengobatan yodium 131 untuk gondok nodular eutiroid.
[21]. Pada 62 pasien dengan volume tiroid antara 20 dan 128,1 mL, penurunan volume tiroid setara pada kelompok yang diobati dengan yodium 131 saja, dan pada kelompok serupa yang menerima yodium 131 + garam litium selama 6 hari. Penambahan litium ditemukan dapat mencegah tirotoksikosis dini akibat radiasi, yang berpotensi berbahaya dalam kasus kerapuhan kardiovaskular.
Keuntungan ini harus dipertimbangkan terhadap risiko spesifik overdosis litium, peningkatan pola makan rendah garam, dan interaksi obat (diuretik, penghambat konversi enzim, obat non-steroid).
Ara. 2.Contohnya tiroid123Saya skintigrafi sebelum (studi dasar) dan setelah (studi rhTSH) suntikan rhTSH tunggal pada pasien yang sama. Studi RhTSH menunjukkan pengikatan tiroid yang lebih homogen[22].
Contoh skintigrafi yodium 123 dilakukan pada pasien yang sama, sebelum (studi dasar) dan sesudah (studi rhTSH) suntikan rhTSH. Pemeriksaan yang dilakukan setelah rhTSH menunjukkan fiksasi yodium 123 yang lebih homogen di seluruh kelenjar tiroid.[22].
Sebaliknya, hipotiroidisme 3 sampai 4 kali lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan TSH rekombinan. Dalam studi Fast et al.
[23]setelah 0,3 mg rh-TSH+131I, 43% hipotiroidisme diamati dalam satu tahun, dan 52% setelah 5 tahun setelah pengobatan. Untuk pasien yang dirawat dengan131Saya sendiri (dengan dosis setara) masing- masing mengalami 9% dan 16% hipotiroidisme. Dalam protokol dengan mrh-TSH[26], 13% pasien yang diobati dengan131Saya sendiri mengalami hipotiroidisme, dibandingkan dengan 33% dan 45% pasien yang masing-masing menerima 0,01 mg dan 0,03 mg mrh-TSH sebelum yodium 131.
Oleh karena itu, rh-TSH terbukti dapat mengurangi penyakit gondok besar dengan lebih baik, dengan mengorbankan peningkatan risiko hipotiroidisme.
Perawatan ini tidak dianjurkan pada pasien dengan hipertiroidisme, terutama jika mereka memiliki penyakit penyerta jantung dan pada kasus kompresi trakea yang parah.
Dalam situasi lain, kompromi terbaik yang direkomendasikan oleh Bonnema dkk.[12]adalah suntikan tunggal 0,1–0,3 mg rh-TSH 24 jam sebelum yodium 131. Di Perancis, TSH rekombinan tidak disetujui untuk indikasi ini dan hanya dipasarkan dalam bentuk 0,9 mg.
pasien yang mengalami hipotiroidisme setara pada kedua kelompok, sekitar 30%.
Premedikasi dengan obat antitiroid sintetik merupakan alternatif yang menarik, karena obat ini tersedia di Perancis, dengan risiko efek yang tidak diinginkan (terutama hematologi) yang rendah dan dapat dikelola. Namun, minat dan toleransinya masih harus dinilai pada pasien dengan gondok yang lebih besar dibandingkan penelitian yang dilaporkan sebelumnya.
7. Apakah ada efek sampingnya?
Reaksi merugikan akut atau subakut cukup jarang terjadi.
Pada kurang dari 25% pasien, khususnya penderita gondok yang sangat besar, dapat diamati peningkatan volume tiroid secara dini dan sementara hingga +25% dari volume awal, biasanya tanpa konsekuensi klinis apa pun (Ara. 3)[13.29].
Dalam sebuah penelitian[13], lima dari 23 pasien mengalami dispnea yang memburuk secara dini dan memerlukan pengobatan glukokortikoid. Tesis 6.3. Obat antitiroid sintetik
Obat antitiroid sintetik mengurangi sintesis dan konsentrasi serum hormon tiroid, sehingga meningkatkan kadar TSH endogen. Pelajar dkk.
telah menunjukkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan obat antitiroid dapat memulihkan gangguan pengikatan yodium pada awalnya [27]. Oleh karena itu, pengobatan ini dapat digunakan untuk memperkuat kerja yodium 131, baik subjeknya menderita hipertiroid atau tidak, namun saat ini hanya ada sedikit data yang dilaporkan dalam literatur yang dapat diandalkan.
Pada tahun 2020,[28]efek pada volume tiroid dan risiko hipotiroidisme dibandingkan pada 16 pasien yang diobati selama 6 minggu dengan 10 mg methimazole (MMI) diikuti dengan yodium 131 empat hari setelah menghentikan MMI, dan 15 pasien yang diobati dengan plasebo diikuti dengan yodium 131. Aktivitas yodium 131 ditetapkan pada 800 MBq; satu atau lebih perawatan tambahan sebesar 800 MBq diberikan setiap 6 bulan selama volume tiroid tetap di atas 40 mL (rata-rata volume tiroid awal = 61,9
· 19,8 mL pada kelompok MMI, 68,3 · 12,3 mL pada kelompok plasebo).
Untuk pasien yang diobati dengan MMI + Iodine 131, tingkat pengikatan pada 24 dan 48 jam menjadi dua kali lipat. Perbedaan rata-rata
pengurangan volume antara kedua kelompok adalah 34% pada 6 bulan dan 22% pada 2 tahun, menguntungkan kelompok MMI. Pada kelompok MMI, 4 pasien menerima lebih dari satu dosis yodium 131, dibandingkan dengan 10 pasien pada kelompok MMI.131Saya berkelompok sendirian. Jumlah
Ara. 3.Variasi individu volume tiroid (diukur dengan MRI) pengobatan radioiodine selama 1 minggu[13].
Variasi individu dalam volume tiroid 1 minggu setelah pengobatan dengan yodium 131 (diukur dengan MRI) pada 23 pasien dalam penelitian Bonnema[13].
setelah
adalah pasien dengan permukaan trakea terendah. Sebuah tim di Denmark merekomendasikan terapi kombinasi kortikosteroid dengan yodium 131 pada pasien dengan luas permukaan trakea kurang dari 50-60 mm.2
[13]. Pada pasien dengan penyempitan trakea atau insufisiensi pernafasan yang nyata, lebih baik memberikan pengobatan selama rawat inap setidaknya 48 jam untuk memastikan pemantauan dan manajemen dini terhadap kemungkinan perburukan.
Hipertiroidisme sementara dapat terjadi dalam 15 hari pertama setelah pengobatan. Secara klinis sering kali tampak moderat, dengan peningkatan sekitar 20% untuk FT4 dan 13% untuk FT3.[29], namun pemantauan klinis yang cermat harus dilakukan jika terdapat riwayat penyakit jantung.
Di kemudian hari, terdapat risiko hipertiroidisme autoimun yang terkait dengan perkembangan autoantibodi yang merangsang reseptor TSH.
Penyakit Graves yang disebabkan oleh radio ini umumnya terjadi dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah terapi IRA. Risikonya diperkirakan di bawah 5% pada pasien yang dirawat karena penyakit gondok toksik
[30]. Situasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan peningkatan titer antibodi antithyroperoxidase atau bahkan antibodi reseptor TSH.
Perawatan paling sering dilakukan secara medis dengan menggunakan resep obat antitiroid sintetis sementara dan disesuaikan, untuk menghindari pelepasan TSH. Meskipun dosis terapeutik baru yodium 131 harus dihindari pada fase akut karena peningkatan risiko orbitopati, dosis tersebut dapat digunakan setelahnya.
Hipotiroidisme merupakan efek samping yang paling umum terjadi.
Hal ini terjadi pada 20-50% pasien (Tabel II) dan paling sering muncul dalam waktu 2 tahun setelah pengobatan. Insidensinya meningkat selama bertahun-tahun, namun lebih jarang dibandingkan penyakit Graves[31]. Gondok volume kecil, peningkatan titer antibodi antitiroid, dan riwayat gondok keluarga merupakan faktor predisposisi utama hipotiroidisme akibat radiasi.[17]. Risiko ini memerlukan pemantauan biologis tiroid yang berkepanjangan dan pemberian terapi
penggantian hormon jika diperlukan, terutama untuk menghindari peningkatan kembali volume tiroid akibat efek trofik TSH.
Yang terakhir, pada gondok multinodular ini, yang telah berkurang namun tidak dapat diberantas dengan pengobatan radio-isotop, masih terdapat risiko untuk menunjukkan tumor ganas (bahkan degenerasi ganas atau dedifferensiasi anaplastik dari epitel papiler atau vesikuler yang tidak diketahui). Ini adalah risiko teoritis yang telah lama menyebabkan orang memilih operasi. Hal ini dapat diminimalkan dengan evaluasi morfologi pra operasi yang ekstensif, serta pemantauan klinis dan ultrasonografi, yang harus dipertahankan dalam jangka waktu lama. Kadar kalsium darah juga harus dipantau, karena secara teoretis terdapat risiko hiperparatiroidisme primer lanjut akibat radiasi[32]. Inilah alasan yang menyebabkan komunitas medis menolak yodium 131 dalam pengobatan gondok sederhana pada dewasa muda. Sementara itu tim Denmark yang lebih sering
menggunakan radioiodine menunjukkan bahwa hasil morfologi terbaik diperoleh pada tahap gondok homogen.[2].
Pengungkapan minat
Béron A: Konferensi: Undangan dalam kapasitas auditor (biaya perjalanan dan akomodasi dibayar oleh perusahaan atas namanya) untuk Genzyme.
Wémeau JL menyatakan bahwa dia tidak memiliki minat bersaing.
Pengakuan
Terima kasih yang tulus kepada Prof. Xavier Marchandise dan Dr. Georges Lion, atas nasihatnya yang masuk akal dan komentarnya yang relevan.
Referensi
[1]Wemeau JL. Penyakit tiroid. Elsevier Masson; 2010.
[2]Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Penatalaksanaan gondok nodular sederhana: status saat ini dan perspektif masa depan. Endocr Rev 2003;24:102–32.
[3]Manders JM, Corstens FH. Terapi radioiodine pada gondok multinodular eutiroid.
Pencitraan Eur J Nucl Med Mol 2002;29Suppl2:S466–70.
[4]Stokkel MP, HandkiewiczJunak D, Lassmann M, Dietlein M, Luster M. Pedoman prosedur EANM untuk terapi penyakit tiroid jinak. Pencitraan Eur J Nucl Med Mol 2010;37:2218–28.
[5]Clerc J, Calzada-Nocaudie M, Gardin I, Bardet S, Beckers C, Benhabib Ch.dkk.
rekomendasi SFMN; prosedur untuk skintigrafi tiroid diagnostik. sfmn.org; 2016.
[6]Wesche MF, Tiel-V Buul MM, Bibir P, Smits NJ, Wiersinga WM. Sebuah uji coba secara acak membandingkan levothyroxine dengan yodium radioaktif dalam pengobatan gondok tidak beracun sporadis. J Clin Endokrinol Metab 2001;86:998–1005.
[7]Azizi F, Takyar M, Madreseh E, Amouzegar A. Pengobatan Gondok Multinodular Beracun: Perbandingan Pengobatan Radioiodine dan Methimazole Jangka Panjang.
Tiroid 2019;29:625–30.
[8]Huysmans DA, Hermus AR, Corstens FH, Barentsz JO, Kloppenborg PW. Gondok besar dan tekan diobati dengan radioiodine. Ann Magang Med 1994;121:757–62.
[9]Bonnema SJ, Hegedüs L. Terapi radioiodine pada penyakit tiroid jinak: efek, efek samping, dan faktor yang mempengaruhi hasil terapi. Endokr Rev 2012;33:920–80.
[10]Velayoudom FL, Marchandise X, Nocaudie M, d'Herbomez M, Docao C, Bauters C, dkk. 131 yodium untuk pengobatan penyakit gondok jinak. Med Tekan 2005;34:94–100.
[11]tombol. M; Manakah pengobatan yang ideal untuk penyakit gondok jinak difus dan multinodular tidak beracun? Endokrinol Depan 2016;7:48.
[12]Bonnema SJ, Fast S, Hegedüs L. Peran terapi radioiodine pada gondok nodular jinak.
Praktik Terbaik Res Clin Endocrinol Metab 2014;28:619–31.
[13]Bonnema SJ, Bertelsen H, Mortensen J, Andersen PB, Knudsen DU, Bastholt L, dkk.
Kelayakan pengobatan yodium 131 dosis tinggi sebagai alternatif pembedahan pada pasien dengan gondok yang sangat besar: efek pada fungsi dan ukuran tiroid serta fungsi paru. J Clin Endokrinol Metab 1999;84:3636–41.
[14]Baczyk M, Pisarek M, Czepczyński R, Ziemnicka K, Gryczyńska M, Pietz L, dkk. Terapi gondok multinodular besar menggunakan radioiodine dosis berulang. Nucl Med Commun 2009;30:226–31.
[15]Bachmann J, Kobe C, Bor S, Rahlff I, Dietlein M, Schicha H, dkk. Terapi radioiodine untuk pengurangan volume tiroid pada gondok besar. Nucl Med Commun 2009;30:466–71.
[16]Nygaard B, Hegedüs L, Gervil M, Hjalgrim H, Søe-Jensen P, Hansen JM. Pengobatan radioiodine untuk gondok multinodular tidak beracun. BMJ 1993;307:828–32.
[17]Le Moli R, Wesche MF, Tiel-Van Buul MM, Wiersinga WM. Penentu hasil jangka panjang terapi radioiodine pada gondok tidak beracun sporadis. Klinik Endokrinol 1999;50:783–9.
[18]Kaniuka-Jakubowska S, Lewczuk A, Mizan-Gross K, Piskunowicz M, Zapaśnik A, Lass P, dkk. Pengobatan radioiodine rawat jalan gondok multinodular besar.
Endokrynol Pol 2015;66:301–7.
[19]Howarth DM, Epstein MT, Thomas PA, Allen LW, Rachel Akerman R, Lan L. Manajemen rawat jalan pasien dengan gondok multinodular besar yang diobati dengan radioiodine fraksionasi. Eur J Nucl Med 1997;24:1465–9.
[20]Kaniuka-Jakubowska S, Lewczuk A, Majkowicz M, Piskunowicz M, Mizan-Gross K, Zapaśnik A, dkk. Gondok Tidak Beracun (NTG) dan radioiodine: apa pendapat pasien tentangnya? Kualitas hidup pasien NTG sebelum dan sesudah terapi 131-i.
Endokrinol Depan (Lausanne) 2018;9:114.
[21]Vannucchi G, Chiti A, Mannavola D, Dazzi D, Rodari M, Tadayyon S, dkk. Pengobatan radioiodine gondok multinodular tidak beracun: efek kombinasi dengan lithium.
Pencitraan Eur J Nucl Med Mol 2005;32:1081–8.
[22]Nieuwlaat WA, Hermus ADR, Sivro-Prndelj ADRF, Frans FH, Crstens H, Huysmans DA.
Pretreatment dengan TSH Manusia Rekombinan Mengubah Distribusi Regional Radioiodine pada Scintigram Tiroid pada Gondok Nodular. JClin Endokrinol Metab 2001;86:5330–6.
[23]Fast S, Nielsen VE, Grupe P, Boel-Jørgensen H, Bastholt L, Andersen PB, dkk.
Prestimulasi dengan tirotropin manusia rekombinan (rhTSH) meningkatkan hasil jangka panjang terapi radioiodine untuk gondok nontoksik multinodular. J Clin Endokrinol Metab 2012;97:2653–60.
[24]Silva MN, Rubió IG, Romão R, Gebrin EM, Buchpiguel C, Tomimori E, dkk. Pemberian dosis tunggal tirotropin manusia rekombinan meningkatkan
8. Kesimpulan
Pengurangan ukuran gondok yang besar, jinak, bergejala, dan kemungkinan hiperfungsi dapat dicapai secara efektif dengan yodium 131, dan harus dipertimbangkan untuk pengobatan pasien lanjut usia, lemah, dan berisiko menjalani pembedahan. Evaluasi klinis dan morfofungsional sebelumnya harus dilakukan secara ekstensif untuk memvalidasi indikasi dan memilih pasien untuk dipantau lebih dekat. Tindak lanjut pasca perawatan penting untuk memastikan manfaat fungsional dan untuk mendeteksi hipotiroidisme.
Kemanjuran yodium 131 dapat ditingkatkan dengan pengobatan sebelumnya dengan obat antitiroid sintetik jika data awal dikonfirmasi dan menunjukkan kegunaannya dalam kasus gondok besar.
kemanjuran pengobatan radioiodine pada gondok multinodular kompresif besar.
Klinik Endokrinol (Oxf) 2004;60:300–8.
[25]Fast S, Nielsen VE, Bonnema SJ, Hegedüs L. Efek akut yang bergantung pada dosis TSH manusia rekombinan (rhTSH) pada ukuran dan fungsi tiroid: perbandingan 0,1, 0,3 dan 0,9mg rhTSH. Klinik Endokrinol (Oxf) 2010;72:411–6.
[26]Fast S, Hegedüs L, Pacini F, Pinchera A, Leung AM, Vaisman M, dkk. Kemanjuran jangka panjang terapi radioiodine augmented tirotropin manusia rekombinan pelepasan termodifikasi untuk gondok multinodular jinak: hasil dari studi pemilihan dosis multisenter, internasional, acak, terkontrol plasebo. Tiroid 2014;24(4.).
[27]Studer H, Lips B, König MP, Bucher HJ, Rohner R, Kohler H, dkk. Pemulihan serapan radioiodine tiroid yang awalnya ditekan selama pengobatan antitiroid jangka panjang pada sukarelawan eutiroid dan pasien hipertiroid. Acta Endokrinol (Kopenh) 1972;70:697–709.
[28]Szumowski P, Abdelrazek S, Sykala M, Mojsak M, Zukowski L, Siewko K, dkk.
Meningkatkan kemanjuran terapi 131I pada gondok multinodular tidak beracun dengan penggunaan methimazole yang tepat: analisis studi terkontrol secara acak.
Endokrin 2020;67:136–42.
[29]Nygaard B, Fabert J, Hegediis SL. Perubahan akut pada volume dan fungsi tiroid setelah terapi 131 I untuk gondok multinodular. Endokrinologi Klinis 1994;41:715–8.
[30]Roque C, Vasconcelos CA. Penyakit Grave yang diinduksi 131I pada pasien yang dirawat karena gondok multinodular toksik: tinjauan sistematis dan analisis deskriptif. J Investasi Endokrinol 2018.
[31]Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Luukkaala T, Oksala H, Salmi J. Studi tindak lanjut jangka panjang pengobatan radioiodine hipertiroidisme. Klinik Endokrinol 2004;61:641–8.
[32]Colaço SM, Si M, Reiff E, Clark OH. Hiperparatiroidisme setelah terapi yodium radioaktif. Am J Surg 2007;194:323–7.
