Kepaniteraan Klinik Departemen Pulmonologi RS.Paru.Dr.M Goenawan Patrowidigdo
Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
JOURNAL READING : PNEUMOTORAKS
Disusun oleh :
Alysqa Salsabila Wibowo (41221396100065)
Pembimbing :
dr. Fordiastiko A. Suyono, Sp.P
Definisi Pneumotoraks
“kumpulan/akumulasi dari gas atau udara dalam rongga pleura (antara pleura visceral dan parietal) ”
EPIDEMIOLOGI
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) penyebab paling sering dengan insiden 26 kasus/100.000 orang.
Risiko pneumotoraks spontan pada perokok berat 102 kali lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok.
Insiden Pneumotoraks Spontan Primer terjadi pada rusia 20-30 tahun, puncak kejadiannya di awal 20-an dengan rasio kejadian antara pria:wanita adalah 6,2 : 1
Pneumotoraks spontan sekunder lebih banyak pada usia tua 60-65 tahun. Insiden SSP adalah 6,3 dan 2 kasus untuk pria dan wanita per 100.000 pasien. Rasio pria dan wanita adalah 3:1
Insiden pneumotoraks iatrogenik 5 per 10.000.
Penyebab utama pneumotoraks iatrogenik adalah aspirasi jarum transtorakal (biopsi), dan penyebab kedua adalah kateterisasi vena sentral.
Jumlah pneumothorax di Indonesia berkisar antara 2,4-17,8 per 100.000 per tahun
Angka mortalitas pneumotoraks 33,7% dengan penyebab kematian terbanyak gagal napas
KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme terjadinya
Pneumotoraks Spontan Pneumotoraks Traumatik
❑ Primer terjadi karena :
• Tanpa adanya penyakit paru/trauma
sebelumnya
• Ruptur belb/bulla subpleura
❑ Sekunder terjadi karena :
• Memiliki penyakit dasar paru
sebelumnya (mis. TB, PPOK)
❑ Iatrogenik terjadi karena :
• Pemasangan prosedur medis (mis. CVC,TTNA, fine needle aspiration, transbronchial biopsy etc)
KLASIFIKASI
Pneumotoraks Katamenial
❑ berhubungan dengan menstruasi.
• Terjadi 48-72 jam menstruasi, biasanya terjadi di kanan
KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme terjadinya
KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme terjadinya
KLASIFIKASI
Berdasarkan jenis fistula
Simple Pneumotoraks Open Pneumotoraks Tension Pneumotoraks
• Pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.
• Terdapat hubungan antara rongga pleura dengan dunia luar karena terdapat luka pada dada
• Pneumotoraks dengan tekanan intrapleural yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistul dipleura viseralis yang bersifat ventil.
KLASIFIKASI
Berdasarkan jenis fistula
Tension pneumotoraks
Keadaan ini terjadi akibat kerusakan yang menyebabkan udara masuk ke dalam rongga pleura dan udara tersebut tidak dapat keluar, keadaan ini disebut dengan fenomena ventil (one-way-valve).
Situasi klinis yang dapat terjadi pneumotoraks ventil
Pneumotoraks ventil keadaan darurat medis yang membutuhkan kewaspadaan yg tinggi dalam berbagai situasi klinis tertentu. Jika gejala hipoksia tidak ditangani secepatnya, hipoksia ini akan mengarah pada keadaan asidosis kemudian disusul dengan menurunnya cardiac output sampai akhirnya terjadi henti jantung.
KLASIFIKASI
Berdasarkan luas permukaan
Pneumotoraks parsialis Pneumotoraks Totalis
Menekan sebagian kecil
paru (<50% volume paru) Mengenai sebagian besar
paru (>50% volume paru)
Menghitung luas pneumotoraks
Light criteria : luas pneumotoraks => 100%- (A3/B3x100%)
A= diameter paru yg kolaps.
B= diameter hemitoraks.
Pneumotoraks luas jika luas
>20%
Rhea : diukur jarak pleura parietal ke pleura visceral pada 3 lokasi yaitu apeks, tengah dan bawah kemudian disesuaikan dengan tabel
Menghitung luas pneumotoraks
ACCP 2001, jarak antara apeks dengan puncak parietal kubah rongga toraks. Pneumotoraks luas jika jarak > 3cm
BTS 2010 : jarak dinding dada-pleura visceral > 2cm pada setinggi hilus=> pneumotoraks luas, setara dgn pneumotoraks 50%.
GEJALA KLINIS
Pneumotoraks Spontan
Primer Pneumotoraks Spontan
Sekunder Tension Pneumotoraks
● Dyspnea (akut)
● Nyeri dada pada sisi yang sakit
(gejalanya akut)
● Rasa berat, tertekan Dicetuskan oleh batuk keras, mengejan, kencing
dan bersin
sebelumnya
● Nyeri dada akut
● Nafas
tersengal-sengal (sesak napas yang makin lama makin memberat)
● Nyeri dada pleuritik
● Terjadi akut, terlokalisir
● Takipnea
● Ada/tidak sianosis
● Hipotensi
● Berkeringat
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis
01. Keluhan utama
Sesuai dengan manifestasi klinis (sesak nafas,nyeri dada, batuk,takikardia)
03. Muncul saat istirahat?
Riwayat penyakit paru sebelumnya (TB, asma, PPOK, Kanker paru)
02. Onset
04. RPD 05. Riwayat Trauma
Dada 06. Riwayat
Pneumotoraks
● Laki-laki : kurus, tinggi
● Perokok
● Usia , biasanya usia produktif
07. Faktor Risiko
● Riwayat pneumotoraks sebelumnya
● Riwayat pneumotoraks pada keluarga
Pemeriksaan Fisik
01. Keadaan umum
KU : Tampak sakit sedang-berat (tergantung klasifikasi pneumotoraks) -Tampak sesak ringan-berat,tergantung kecepatan udara yang masuk serta ada tidaknya klep.
-Nafas pendek tersengal-sengal dengan mulut terbuka -Disertai/tidak sianosis
- Tanda Vital : Takikardi (Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan tetapi bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang kurang.)
02. Paru
Inspeksi : Dada tidak simetris (pencembungan pada sisi yang sakit), saat respirasi bagian yang sakit gerakannya tertinggal, deviasi trakea dan jantung ke sisi yang sehat
Palpasi : Ada/tidaknya pelebaran sela iga pada sisi yang sakit, fremitus melemah atau menghilang, iktus kordis terdorong ke sisi yang sehat
Perkusi : Hipersonor pada sisi yang sakit
Auskultasi : Suara napas melemah sampai menghilang
Pemeriksaan penunjang
1. Analisa Gas Darah : hipoksemia (PO2 turun), kadang disertai hipokarbia karena hiperventilasi.
2. EKG (pada pneumotoraks kiri) dapat menyerupai gambaran infark miokard anterolateral 3. Rontgen Thorax PA menemukan 5 tanda : deviasi trakea, sela iga melebar, paru tampak
hiperlusen/ avaskular, diafragma mendatar 4. CT Scan
5. USG reproduksi curiga Pneumotoraks Katamenial
6. Bronkoskopi menilai adanya sumbatan pada bronkus ataupun fistula bronkopleura
Pemeriksaan penunjang (Rontgen Thorax)
● Bagian pneumotoraks akan tampak hitam/hiperlusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru (Collapse line), kadang lobuler.
● Bagian toraks avaskular, trakea dan mediastinum tergeser kearah sehat, tampak garis Eliis-Damoiseu
● Paru yang kolaps bisa tampak seperti massa di daerah hilus.
● Jika ada pendorongan jantung atau trakea
ke arah paru yang sehat , kemungkinan
pneumotoraks ventil.
Pemeriksaan penunjang (CT-Scan)
● Sebagai gold standard
● Dilakukan sebelum operasi
● Dapat menentukan estimasi ukuran dari
pneumotoraks lebih akurat dibanding rontgen toraks karena, pada CT scan pneumotoraks kecil bisa
terlihat lebih jelas
TATALAKSANA
Tatalaksana yang dilakukan bertujuan untuk mengeluarkan udara dalam rongga pleura, mempertahankan pengembangan paru dan mencegah berulangnya kejadian pneumotoraks pada pasien
ALGORITMA PNEUMOTORAKS SPONTAN
TATALAKSANA NON-BEDAH
Observasi (tanpa gejala)
● Dilakukan pada Pneumotoraks dengan uk. < 2 cm tanpa keluhan sesak→ pasien rawat jalan & edukasi kapan harus kontrol atau kapan harus rawat inap untuk pemberian oksigen (untuk mempercepat resorpsi) dan observasi
● Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto thorax serial tiap 12-24 jam pertama
kemudian dilakukan foto thorax ulang setelah 7 hari, bila Pneumotoraks tidak reabsorpsi
maka disarankan pemasangan WSD
TATALAKSANA NON-BEDAH
Needle aspiration
Indikasi : Pada PSP >2 cm dengan keluhan sesak napas dan pada PSS ukuran 1-2 cm dengan keluhan sesak napas.
● Gunakan abbocath no.14 yang dihubungkan dengan three way, dengan menggunakan spuit 50cc lakukan aspirasi di ICS2 midclavicula
● Lakukan rontgen thoraks untuk evaluasi
Pada kondisi tension pneumotoraks 🡪
lakukan segera needle decompression dengan
abbocath 14G di ics 2 linea midclavicularis
kemudian segera pasang WSD
TATALAKSANA NON-BEDAH
Water Seal Drainage (WSD)
“tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga toraks, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung”
Indikasi dan tujuan pemasangan: Pneumotoraks, hemotoraks, empyema
Pada pneumotoraks bilateral atau henodimanik unstable
SSP luas > 2cm dengan keluhan sesak napas SSP yg setelah dilakukan aspirasi, luas >1 cm
PSP dgn keluhan sesak napas yg setelah dilakukan
aspirasi luas masih >2cm
TATALAKSANA NON-BEDAH
Water Seal Drainage (WSD)
Pemasangan WSD:
Selang WSD dimasukan melalui ICS 5 Axillaris anterior atau ICS 2 Midclavicula line, dengan dibuat insisi terlebih dahulu pada kulit.
Ujung selang dihubungkan dengan selang plastik
penghubung yang ujungnya telah tercelup di bawah
permukaan air -> menimbulkan konsep katup satu arah
udara dapat keluar namun air tidak dapat masuk
dikarenakan adanya perbedaan tekanan.
HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
Undulasi : (-) jika habisnya efusi atau akibat terjepitnya selang.
Pada keadaan ini dapat dilakukan spooling dengan NaCl 0,9%.
Bila setelah spooling cairan mengalir kembali berarti ada jepitan pada selang. Bila setelah spooling tidak mengalir maka efusi telah habis.
Gelembung/bubbling : Gelembung udara yang terlihat pada botol drainase, jelas terlihat saat pasien exhale.
WSD kinking
Warna dan jumlah cairan yang keluar dalam 24 jam.
Foto rontgen thorax
TATALAKSANA BEDAH
Torakoskopi
● Mengidentifikasi penyebab pneumotoraks atau mengeksplor rongga pleura
● Memisahkan adhesi untuk mencegah kebocoran udara
● Mengeksisi bula
● Melakukan pleurodesis Torakotomi
Pertimbangan dilakukannya tindakan torakotomi, jika :
● Paru gagal mengembang setelah drainase yang adekuat
● Pasien dengan kebocoran udara menetap
● Ketika video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) dirasakan bukan tindakan yang tepat untuk dilakukan
Chemical/Surgical Pleurodesis
tindakan penyatuan pleura viseral dan pleura parietal secara mekanik maupun menggunakan agen kimiawi
→ mencegah terjadinya pneumotoraks berulang. Jika terjadi kebocoran udara yang persisten > 3 hari
KOMPLIKASI
GAGAL NAPAS
PNEUMOTORAKS REKURENS
HEMOTORAKS
PNEUMOMEDIASTINUM
INFEKSI
SYOK
DAFTAR PUSTAKA
● Joshua D. Stodghill, Devon T, etc. Primary spontaneous pneumothorax: a pathway to practice USA:
2018 tersedia di (doi: 10.21037/amj.2018.11.05)
● Tschopp J-M, Bintcliffe O, Astoul P, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. European Respiratory Journal. 2015; 46(2): pp. 321–335. doi:
10.1183/09031936.0021921
● Choi WI. Pneumothorax. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014; 76(3): pp. 99–104. doi:
10.4046/trd.2014.76.3.99.
● Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. VI. Jakarta:
InternaPublishing; 2014:1132-53. 2.oleh A Alfredo - 2016
Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. European Respiratory Review. 2010; 19
Daley BJ. What is The Role of a Chest CT Scan in the Evaluation of Pneumothorax?. Medscape. Apr 2020.
● American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support. 10th ed. 2018.
● Suselo YH, Jusup SA, H DR. Buku manual keterampilan klinik topik head and neck examination.
2019;(0271):20.Availablefrom:
https://skillslab.fk.uns.ac.id/wp-content/uploads/2019/02/smt-2-Pemeriksaan-kepala-leher-2019.pdf
● Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumothorax [Internet]. 2017 [cited 2020 Juli 28].Available from:
http://klikpdpi.com/index.php?mod=article&sel=7865 Noppen M. Spontaneous pneumothorax:
Epidemiology,
