LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI KLATEN NOMOR 41 TAHUN 2018 TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA……….KECAMATAN………
KABUPATEN KLATEN
Sekretariat :...Telp... Kode Pos ...
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DESA …...………….. KECAMATAN ……...…….
KABUPATEN KLATEN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, DESA …...,
Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 40 ayat (5) Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, disebutkan bahwa Daftar Pemilih Tambahan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ... tentang Penetapan Daftar Pemilih Tambahan Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Klaten;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2016 Nomor 133) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 25 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Klaten Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2018 Nomor 25, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2018 Nomor 188);
9. Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, (Berita Daerah Kabupaten Klaten Tahun 2018 Nomor 41);
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
KESATU : Menetapkan daftar penduduk yang berhak memilih dalam pemilihan Kepala Desa serentak Tahun ...
sesuai hasil pendaftaran pemilih dalam Daftar Pemilih Tambahan Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Klaten sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Daftar Pemilih Tambahan sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini diumumkan kepada masyarakat desa selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan tambahan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
pada tanggal ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………...
Ketua
………
SALINAN disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati Klaten;
2. Camat ………...;
3. Ketua BPD Desa ...;
4. Arsip.
---
LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...
NOMOR ...TAHUN ...
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DESA
…...………….. KECAMATAN ……...……. KABUPATEN KLATEN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DESA ... KECAMATAN ...
KABUPATEN KLATEN WILAYAH : …………..
NO NAMA LENGKAP
TEMPAT DAN TANGGAL
LAHIR/UMUR JENIS KELAMIN (L/P)
STATUS PERKAWINAN (KAWIN/ SUDAH PERNAH KAWIN/
BELUM)
ALAMAT KET.
1 2 3 4 5 6 7
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...
Ketua
...
BUPATI KLATEN, Cap
Ttd
SRI MULYANI
Mengesahkan
Salinan/Foto Copy Sesuai dengan Aslinya a/n BUPATI KLATEN
SEKRETARIS DAERAH u.b.
KEPALA BAGIAN HUKUM Cap
Ttd
Luciana Rina Damayanti, SIP, MM Pembina TK I
NIP 19710724 1999003 2 001
