Kala casho meydanadii DDR-ta iyo booliiska Soomaaliya

(1)

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP FOTOCOPY).

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:

A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.

10.000,-

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY

C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY

G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN

N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN

BHINNEKA TUNGGAL IKA;

O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;

P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN

Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.

(2)

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

..., ... 2024 Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Up. PANITIA PENERIMAAN di

J a k a r t a

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama : ...Suku...

Pendidikan : ...

Alamat/Kode Pos : ...

...

Pekerjaan : ...

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri Gelombang II T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MATERAI

10.000,-

(3)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO

Tempat/tgl lahir : BANTUL , 13 NOVEMBER 1979

Pekerjaan : TNI AU

Alamat : JL. FOKKER NO 52 LANUD HND,KELURAHAN HASANUDDIN KECAMATAN MANDAI,KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

Tempat/tgl lahir : MAKASSAR, 27 JULI 2004

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MAROS, 18 APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MASHABI RUHING HASAN, SE STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO NIP.19690418 2015011 001

(4)

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : JAWA

Agama : KATHOLIK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAROS, 18 APRIL 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO ...STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

MASHABI RUHING HASAN, SE NIP.19690418 2015011 001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MATERAI 10.000,-

(5)

DAERAH POLDA SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : STEVANUS NIKO Agama : KATHOLIK

: PUTRA PRATAMA HANDOKO Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN

Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL. FOKKER NO 52 HND

Tempat Lahir : MAKASSAR KELURAHAN HASANUDDIN, KECAMATAN MANDAI,

Tanggal Lahir : 27 JULI 2004 KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWEI SELATAN

S u k u : JAWA

Tinggi Badan : 178 CM KECAKAPAN

Berat badan : 74 KG Bahasa Menulis

Rambut : LURUS HITAM INDONESIA LATIN (INDONESIA)

Mata : COKELAT ... ...

Ciri lain : ... ...

Golongan Darah : A+ ... ...

Pendidikan Umum Kursus-kursus :

SD : 2010-2016 (BERIJAZAH) ...

SMP : 2016-2019 (BERIJAZAH) ...

SMA : 2019-2022 (BERIJAZAH) ...

PT/Akd : ... Prestasi:

...

... ...

...

Pengalaman kerja :

... ...

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar KELUARGA

1. Nama ayah kandung : STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO Tempat/tanggal lahir : BANTUL , 13 NOVEMBER 1979

Pekerjaan : TNI AU

Alamat : JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN,

KECAMATAN MANDAI, KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

(6)

2. Nama ibu kandung : TITIN T

Tempat/tanggal lahir : UJUNG PANDANG, 21 JUNI 1978

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

5. Saudara

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1.

2.

SANTA CLARA PUTRI HANDOKO

NATHANIA ADINDA PUTRI HANDOKO

W

18

7

KANDUNG

BELUM BEKERJA

JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN,

JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN, KECAMATAN MANDAI, KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

6. Saudara dari bapak

(7)

1.

2.

3.

4.

THERESIA RITA ERMINA

HYCHENTUS ANDI WIJAYA

VENANTIUS BIMO PAMUNGKAS CORNELIUS YUDA PARWIRA PURNA ATMAJA

W

P

49

47

40

36

KANDUNG

IBU RUMAH TANGGA

WIRASWASTA

JEBUGAN, BANTUL

TAJEMAN, BANTUL

RUMDIS PMPP TNI, JL GARUDA 5 NO 12

7. Saudara dari ibu

Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. PASKIBRA

b.

c.

(8)

d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. LARI

b. RENANG c.

d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.

b.

c.

d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

MASHABI RUHING HASAN, SE STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO NIP.19690418 2015011 001

Pas foto 4 x 6 (warna)

(9)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

Tempat/Tanggal Lahir : BANTUL , 13 NOVEMBER 1979

Pendidikan : SMA IPA

KECAMATAN MANDAI, KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ...

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar Pasal 3

(10)

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di MAKASSAR , pada hari KAMIS tanggal 18 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA SULAWESI SELATAN KARO SDM

ARIS HARYANTO , S.I.K.,M.HUM ... STEVANUS NIKO PUTRA KOMISARIS BESAR POLISI NRP: 72040516 PRATAMA HANDOKO

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti kotapolda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

MATERAI 10.000,-

(11)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

b. Tempat/tgl lahir : MAKASSAR, 27 JULI 2004

c. Agama : KATHOLIK

d. Pendidikan : SMA IPA

e. Alamat : JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN,

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAROS, 18 APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa calon

MASHABI RUHING HASAN, SE ... STEVANUS NIKO PUTRA

NIP.19690418 2015011 001 PRATAMA HANDOKO

Camat ANDI CHAEBAR, S.IP.,M.Si NIP: 19751110 200701 1 018

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MATERAI 10.000,-

(12)

DAERAH POLDA SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO

Tempat/tgl lahir : BANTUL , 13 NOVEMBER 1979

Pekerjaan : TNI AU

selaku orang tua/wali dari :

No Ujian : 032529/P/0075

Pendidikan : SMA IPA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

MAROS, 18 APRIL 2024

Calon siswa yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO ...STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO

MATERAI 10.000,-

(13)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Alamat: : JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN,

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024 Nomor Peserta : -

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.

2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

MAROS, 18 APRIL 2024 Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)

………..STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

mengetahui ORANG TUA / WALI

(Tanda Tangan)

STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO

Materai Rp 10.000,-

(14)

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

Tempat/Tanggal lahir : MAKASSAR, 27 JULI 2004

Agama : KATHOLIK

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL FOKKER NO 52 LANUD HND KELURAHAN HASANUDDIN, KECAMATAN MANDAI, KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

Nomor telepon : 082396000566

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

MAROS, 18 APRIL 2024 Yang menyatakan,

STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO MATERAI

10.000,-

(15)

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

Tempat/Tanggal lahir : MAKASSAR, 27 JULI 2004

Agama : KATHOLIK

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL. FOKKER NO 52 LANUD HND,KELURAHAN HASANUDDIN KECAMATAN MANDAI,KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

Nomor telepon : 082396000566

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

MAROS, 18 APRIL 2024 Yang menyatakan,

STEVANUS NIKO PUTRA

PRATAMA HANDOKO MATERAI

10.000,-

(16)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : STEVANUS NIKO PUTRA PRATAMA HANDOKO

2. Tempat tanggal lahir : MAKASSAR, 27 JULI 2004

3. Nomor ujian : 032529/P/0075

4. Alamat : JL. FOKKER NO 52 LANUD HND,KELURAHAN HASANUDDIN KECAMATAN MANDAI,KABUPATEN MAROS, PROVINSI SULAWESI SELATAN

5. NIK KTP : 7309012707040001

6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MAROS, 18 APRIL. 2024

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

STANISLAUS TRI BAGUS HANDOKO ...STEVANUS NIKO PUTRA

PRATAMA HANDOKO MATERAI

10.000,-

(17)

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI NO BERKAS ADM YG

DIPERIKSA KETENTUAN KETERANGAN

ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli

9. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

-Asli, bermaterai

-Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa coretan/dihapus

-Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas folio bergaris

10. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

-Asli

-Dari institusi kesehatan 11. SURAT KETERANGAN

CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

-Asli

-Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI -Asli

-Sesuai format yang telah ditetapkan -Diketahui oleh Lurah/Kades setempat

(sesuai domisili orang tua/wali) 13. SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH -Asli, bermaterai

(sesuai KTP/KK) 14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP -Asli

(sesuai KTP/KK) 15. SURAT PERJANJIAN -Asli, bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan

(18)

IKATAN DINAS PERTAMA -Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2 16. SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

-Asli, bermaterai

(sesuai KTP/KK) 17. SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI -Asli, bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan 18. SURAT PENYATAAN

TIDAK MELAKUKAN KKN

-Asli, bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan 19. SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG

BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG- UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

-Asli, bermaterai

20. TIDAK MELAKUKAN

PERBUATAN YANG

MELANGGAR NORMA

AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

-Asli, bermaterai

21. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

PADA SAAT

DINYATAKAN LULUS

TERPILIH ATAU

MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.

-Asli, bermaterai

22. SURAT TIDAK AKAN

MENGUNDURKAN DIRI -Asli, bermaterai

(19)

PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG

DIPERIKSA KETENTUAN KETERANGAN

ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

-Bermaterai

-Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa coretan/dihapus

-Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas folio bergaris

10. SURAT KETERANGAN

BERBADAN SEHAT -Dilegalisir

-Dari institusi kesehatan 11. SURAT KETERANGAN

CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

-Dilegalisir

-Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI -Sesuai format yang telah ditetapkan -Diketahui oleh Lurah/Kades setempat

(sesuai domisili orang tua/wali) 13. SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH -Bermaterai

(sesuai KTP/KK)

14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP -Sesuai format yang telah ditetapkan -Diketahui oleh Lurah/Kades setempat

(sesuai KTP/KK)

(20)

15. SURAT PERJANJIAN

IKATAN DINAS PERTAMA -Bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan -Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2 16. SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

-Bermaterai

(sesuai KTP/KK) 17. SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI -Bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan 18. SURAT PENYATAAN

TIDAK MELAKUKAN KKN

-Asli, bermaterai

-Sesuai format yang telah ditetapkan 19. SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG

BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG- UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

-Asli, bermaterai

20. _TIDAK _MELAKUKAN

PERBUATAN YANG

MELANGGAR NORMA

AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;

-Asli, bermaterai

21. SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.

-Asli, bermaterai

22. SURAT TIDAK AKAN

MENGUNDURKAN DIRI -Asli, bermaterai