Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X

(1)

PROPOSAL

Memperebutkan Piala bergilir Memperebutkan Piala bergilir Memperebutkan Piala bergilir

Kejuaraan Nasional

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Pencak Silat

Antar Perguruan Tinggi X Antar Perguruan Tinggi X

Kejuaraan Nasional Pencak Silat

Antar Perguruan Tinggi X

Dapat diakses di:

https://kejurnasupnyk.com https://kejurnasupnyk.com Dapat diakses di:

https://kejurnasupnyk.com

UPN “Veteran” Yogyakarta

(2)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 1 KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT

ANTAR PERGURUAN TINGGI X UPN “VETERAN” YOGYAKARTA

A. DASAR PEMIKIRAN

Mahasiswa sebagai bagian dari civitas akademika, calon pewaris bangsa dimasa keemasannya (golden age) merupakan sumber daya manusia yang potensial, yang dituntut untuk menyumbangkan bakat dan kreatifitasnya bagi kemajuan bangsa serta berfungsi sebagai Agent of Change. Potensi tersebut tidak saja di bidang intelektual, namun juga di bidang kepemudaan dan olahraga. Dalam bidang olahraga, khususnya beladiri silat memerlukan pengembangan dan pembinaan secara maksimal.

Pengembangan sumber daya manusia, minat dan kegemaran mahasiswa, khususnya dalam olahraga pencak silat merupakan salah satu bentuk pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi. Untuk mewujudkan itu perlu adanya wahana konkrit untuk menyalurkannya, salah satu wahana tersebut adalah Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa.Untuk itu dengan ini kami mahasiswa UPN “Veteran” Yogyakarta yang tergabung dalam UKM Merpati Putih dan Perisai Diri telah sepakat untuk menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat antar Perguruan Tinggi memperebutkan Piala Presiden RI.

Sebagai kelanjutan program tetap dua tahunan UKM Merpati Putih dan Perisai Diri UPN “Veteran” Yogyakarta bermaksud menyelenggarakan kembali Kejurnas Pencak Silat tahun 2020. Diharapkan dalam kejuaraan tahun ini, dapat memberikan kontribusi dimana wahana olahraga Pencak Silat betul-betul dapat membangkitkan kembali jiwa patriotisme, nasionalisme, religius-kultural dan humanistik yang melandasi profesionalisme dalam intelektual dan moralitas mahasiswa guna menghadapi tantangan globalisasi.

Letak geografis yang strategis dan kondisi yang baik serta keistimewaan kota Yogyakarta, diharapkan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X memperebutkan Piala Presiden Republik Indonesia Tahun 2020 nanti dapat diikuti oleh lebih banyak Perguruan Tinggi diseluruh penjuru tanah air sebagai bagian dari upaya pengembangan beladiri silat.

Melalui kegiatan ini segala bantuan dan dukungan dari berbagai pihak kami harapkan demi suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar Perguruan Tinggi

(3)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 2 memperebutkan Piala Bergilir Presiden RI tahun 2020 dengan tema “Menumbuhkan Rasa Nasionalisme serta Melestarikan Ragam Budaya Bangsa melalui Pencak Silat”

B. TUJUAN

1. Sebagai pemersatu bangsa dalam konteks budaya nasional pencak silat.

2. Menumbuhkan rasa nasionalisme dan patriotisme.

3. Meningkatkan motivasi dan minat mahasiswa terhadap olahraga pencak silat.

4. Mengembangkan prestasi dan sportifitas atlet.

C. DASAR KEGIATAN

1. Tri Dharma Perguruan Tinggi.

2. Program Lanjutan dua tahunan UKM PPS Betako Merpati Putih dan Kelatnas Indonesia Perisai Diri periode 2019.

D. BENTUK KEGIATAN

1. Nama Kegiatan : Kejuaraan Nasional Pencak Silat antar Perguruan Tinggi (X)

2. Tema : Menumbuhkan Rasa Nasionalisme serta Melestarikan Ragam Budaya Bangsa melalui Pencak Silat

3. Penyelenggara : Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat UPN “Veteran”

Yogyakarta

PPS Betako Merpati Putih dan Kelatnas Indonesia Perisai Diri 4. Hari : Minggu - Minggu

5. Tanggal : 9-16 Februari 2020

6. Tempat : Gedung W.R. Supratman (Auditorium) UPN “Veteran” Yogyakarta 7. Peserta : 500 Mahasiswa/i dari Perguruan Tinggi se-Indonesia

E. SEKRETARIATAN PENDAFTARAN Sekretariat pendaftaran :

 Sekretariatan UKM Merpati Putih Lt dasar No. 16, Gedung UKM UPN “Veteran”

Yogyakarta

Contact Person (informasi):

 Yoga Saputra (Ketua) [085384878598]

 Rafli Nur Rahim (Humas) [081287791744]

 Ratih Permata (KSK) [085714709920]

(4)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 3 F. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

1. A. Kategori Tanding Putra

Kelas A : Berat badan 45-50 kg.

Kelas B : Berat badan 50-55 kg.

Kelas C : Berat badan 55-60 kg.

Kelas D : Berat badan 60-65 kg.

Kelas E : Berat badan 65-70 kg.

Kelas F : Berat badan 70-75 kg.

Kelas G : Berat badan 75-80 kg.

Kelas H : Berat badan 80-85 kg.

Kelas I : Berat badan 85-90 kg.

Kelas J : Berat badan 90-95 kg.

B. Kategori Tanding Putri

Kelas A : Berat badan 45-50 kg.

Kelas B : Berat badan 50-55 kg.

Kelas C : Berat badan 55-60 kg.

Kelas D : Berat badan 60-65 kg.

Kelas E : Berat badan 65-70 kg.

Kelas F : Berat badan 70-75 kg.

2. Kategori Tunggal (Pa/Pi) 3. Kategori Ganda (Pa/Pi) 4. Kategori Beregu (Pa/Pi)

G. PIALA DAN TROPHY YANG DIPEREBUTKAN

1. Juara Umum I : Piala Bergilir Presiden RI (sekpres no: B.818) Trophy Tetap Menteri Pemuda dan Olah Raga*

2. Juara Umum II : Trophy Tetap Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi*

3. Juara Umum III : Trophy Tetap PB IPSI*

4. Pesilat Terbaik Putra : Trophy Tetap KONI*

5. Pesilat Terbaik Putri : Trophy Tetap BAPOMI*

6. Kontingen Favorit : Trophy Tetap Rektor UPN“Veteran” Yogyakarta*

(5)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 4 Juara 1 Kategori Tanding

Kelas A (pa-pi) Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga*

Juara 1 Kategori Tanding

Kelas B (pa-pi) Dinas Kebudayaan *

Kelas C (pa-pi) Dinas Pariwisata*

Kelas D (pa-pi) Walikota DIY*

Kelas E (pa-pi) Bupati Sleman*

Kelas F (pa-pi) Bupati Bantul*

Kelas G (pa) Bupati Kulon Progo*

Kelas H (pa) Bupati Gunung Kidul*

Kelas I (pa) LLDIKTI DIY*

Kelas J (pa) Polda DIY*

Juara 1 Kategori Tunggal (pa/pi) IPSI DIY*

Juara 1 Kategori Ganda (pa/pi) KONI DIY*

Juara 1 Kategori Beregu (pa/pi) BAPOMI DIY*

Ket: (*) dalam konfirmasi

H. PERSYARATAN PESERTA

1. Peserta adalah mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta yang berada di wilayah Indonesia, dibuktikan dengan surat tugas atau surat rekomendasi yang ditandatangani oleh Pembantu Rektor III atau Direktur Perguruan Tinggi yang bersangkutan dan Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku.

2. Peserta masih dalam jenjang Strata (S1, S2) ataupun Diploma (D1, D2, D3) dengan batasan usia 17–35 tahun, dibuktikan dengan KTM/ Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/

KTP/ SIM.

(6)

>

3. Peserta belum pernah menjuarai kejuaraan yang lebih tinggi tingkatannya dari Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN “Veteran Yogyakarta”

4. Setiap peserta melengkapi persyaratan sebagai b:erikut

a. Scan data pribadi berupa Akte Kelahiran/ Ijazah/ Paspor/ KTP/ SIM (format pdf).

b. Scan Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku (format pdf) dan membawa Kartu Tanda Mahasiswa asli yang ditunjukan pada waktu pendaftaran ulang.

c. Foto 3x4 memakai seragam silat (format jpg).

I. PERSYARATAN PENDAFTARAN

Persyaratan administrasi awal dengan mendaftarkan nama perguruan tinggi beserta atletnya melalui link Google Form yang telah tertera di dalam website. Pendaftaran dapat ditutup sewaktu-waktu apabila kuota telah terpenuhi.

1. Pendaftaran Tahap 1

Pendaftaran tahap 1 dilakukan pada tanggal 9 September 2019 s/d 27 Januari 2020 melalui https://kejurnasupnyk.com/alur- pendaftaran/. Persyaratan yang diupload berupa :

a. Formulir PendaftaranKontingen/ Form A (format pdf).

b. Formulir Nomor-NomorPertandinganyang diikuti/ Form B(format pdf).

c. Bukti pembayaran (format pdf).

2. Pendaftaran Tahap 2

Setelah melakukan pendaftaran tahap pertama dan membayar biaya pendaftaran maka melanjutkan pendaftaran tahap kedua pada tanggal 4 November 2019 s/d 27 Januari 2020 melalui https://kejurnasupnyk.com-/alurpendaft.aran/. Persyaratan yang diupload berup:a:

a. Formulir Data Individu/ Form C (format pdf).

b. Surat Pernyataan Atlet/ Form D (format pdf).

c. Surat Rekomendasi dari universitas asal (format.pdf) d. Surat Keterangan Sehat dari dokter (format.pdf) e. Kartu Tanda Mahasiswa/ KTM (format pd. f) f. Kartu Tanda Penduduk / KTP (format pdf).

g. Foto 3 x 4 (format jpg).

3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 375.000,00/kontingen.

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN ”V” YK 5

(7)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 6 a. Kategori Tanding : Rp. 350.000,00/ atlet.

b. Kategori Tunggal : Rp. 350.000,00/ nomor.

c. Kategori Ganda : Rp. 400.000,00/ nomor.

d. Kategori Regu : Rp. 425.000,00/ nomor.

Pembayaran dapat dilakukan dengan transfer melalui rekening:

Bank : Mandiri

No. Rekening : 138-00-1675761-4

Atas Nama : Ratih Permata Minangsari

Peserta diharapkan segera konfirmasi kepada panitia (Ratih Permata Minangsari – 085714709920) setelah melakukan transfer.

4. Pendaftaran Ulang

Pendaftaran ulang dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2020 pukul 08.00–12.00 WIB di Gedung W.R. Supratman (Auditorium UPN “Veteran” Yogyakarta). Tidak ada pendaftaran ulang pada hari pelaksanaan, jika ada pergantian atau penambahan peserta atau kelas harap dilakukan pada tenggang waktu pendaftaran yang telah ditetapkan (4 November 2019 s/d 27 Januari 2020). Persyaratan yang diserahkan saat daftar ulang antara lain:

a. KTM asli.

b. Bendera Perguruan Tinggi.

5. Technical Meeting (TM)

Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 9 Februari 2020 pukul 13.00 WIB (menyesuaikan) sampai selesai yang dihadiri oleh manajer tim dan official masing- masing kontingen.

J. TATA TERTIB DAN SANKSI

1. Tata tertib yang harus dipatuhi pesilat, official, penonton atau supporter.

a. Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata, isyarat maupun tindakan terhadap wasit juri, pesilat dan official lain serta terhadap panitia.

b. Dilarang membawa senjata tajam maupun senjata api diluar keperluan kegiatan ke dalam gedung pertandingan kecuali atas izin panitia dan dilarang membuat gaduh yang berlebihan terutama memancing keributan yang dapat menggangg u pertandingan.

(8)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 7 2. Apabila tata tertib ini dilanggar maka panitia akan mengambil tindakan:

a. Untuk pesilat:

a) teguran, peringatan langsung b) peringatan keras

c) didiskualifikasi dan dinyatakan kalah

d) didiskualifikasi team untuk seluruh pertandingan b. Untuk penonton/ supporter:

a) teguran, peringatan langsung b) peringatan keras

c) dikeluarkan dari gedung pertandingan.

K. LAIN-LAIN

1. Sistem Pertandingan:

a. Pertandingan menggunakan sistem gugur.

b. Penimbangan pesilat dilaksanakan setiap akan bertanding atas sepengetahuan official masing – masing team dan panitia yang ditunjuk.

c. Untuk kategori tunggal dan ganda dilakukan pemeriksaan senjata oleh aparat pertandingan.

2. Perlengkapan pertandingan:

a. Panitia menyediakan body protector dan tidak menyediakan pelindung kemaluan bagi peserta (Putra-Putri).

b. Pakaian pertandingan adalah pakaian IPSI hitam dan pakaian kategori tunggal, ganda, regu menyesuaikan.

c. Untuk official yang mendampingi memakai seragam silat warna hitam lengkap dengan sabuk berwarna orange sopan dan rapi.

d. Setiap peserta dilarang membawa accesoris lain ke dalam gelanggang (tas, sepatu, topi, dll)

3. Apabila terjadi cedera, panitia hanya mengantar hingga ke rumah sakit rujukan.

4. Perawatan selanjutnya menjadi tanggung jawab masing-masing TEAM.

5. Peraturan pertandingan mengikuti peraturan pertandingan MUNAS IPSI tahun 2012.

6. Panitia hanya menyediakan akomodasi bagi wasit juri Nasional dari luar DIY.

7. Setiap kontingen (Perguruan Tinggi) boleh mengirimkan lebih dari satu team apabila seluruh kelas pada team pertama telah terisi penuh (tanding-tunggal-ganda-regu) putra

(9)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 8 - putri. Team kedua dibuktikan dengan persyaratan terpisah dan biaya administrasi sesuai dengan pendaftaran Perguruan Tinggi baru.

8. Penyelenggara (Kontingen UPN “Veteran” Yogyakarta) berhak mengirim 2 (dua) Team (Team UPN A dan Team UPN B) yang terbagi dalam dua pool yaitu pool at as dan pool bawah walaupun kelas belum terpenuhi.

9. Setiap kontingen diwajibkan membawa bendera masing-masing universitas.

10. Protes

Apabila ingin mengajukan protes dari suatu pertandingan, maka protes harus ditujukkan kepada ketua pertandingan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Mengisi formulir protes dan diserahkan kepada panitia selambat-lambatnya 10 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai, dengan membayar uang protes sebesar Rp. 2.000.000,00 untuk sekali protes.

2. Tanpa prosedur diatas, protes tidak akan dilayani.

3. Protes yang dilaksanakan dengan tidak menghiraukan sopan santun (mengancam wasit/juri, panitia, official dan pesilat lain) melakukan tindakan pengerusakan atau tindakan yang dapat merusak suasana kerukunan akan dikenakan hukuman/sanksi berupa :

a. peringatan keras;

b. digugurkan haknya dalam pertandingan/ dinyatakan kalah;

c. di diskualifikasi untuk seluruh pertandingan;

d. diskors untuk keseluruhan team.

11. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam proposal ini akan ditentukan dan diinformasikan kemudian. Proposal boleh digandakan ulang sesuai dengan kebutuhan peserta.

(10)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 9 L. PENUTUP

Demikian rencana kegiatan Kejuaraan Nasional Pencak Silat sebagai kegiatan yang diselanggarakan secara berkelanjutan.

Hal-hal yang belum tercantum dalam usulan ini akan diatur serta ditetapkan kemudian.

Ditetapkan di : Yogyakarta

Pada : Agustus 2019

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X UPN “Veteran” Yogyakarta

Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat UPN “Veteran” Yogyakarta

Hormat Kami,

Ketua Pelaksana

Yoga Saputra NPM. 143 160 002 Mengetahui,

Ketua UKM Ketua UKM

PPS Betako Merpati Putih Kelatnas Perisai Diri UPN “Veteran” Yogyakarta UPN “Veteran” Yogyakarta

Irfan Rosyidi Hanan Annisa Restu Utami NPM. 111 160 026 NPM. 134 160 201 Kabag Kemahasiswaan PembinaUKM Pencak Silat UPN “Veteran” Yogyakarta UPN “Veteran” Yogyakarta

Drs. Mursito, MM. Dr. Heru Tri Sutiono, M.Si.

NIP. 19630703 198903 1 001 NIP. 196401051990031004

Wakil Rektor

Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama UPN “Veteran” Yogyakarta

Dr. Ir. Singgih Saptono, M.T NIP. 19630713 198803 1 001

(11)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 10 SUSUNAN ACARA

TANGGAL WAKTU TEMPAT KEGIATAN

Minggu 9 Februari

2020

08.00-12.00 WIB 13.00-17.00 WIB

Auditorium UPN Auditorium UPN

Pendaftaran ulang Technical Meeting

Pengundian Senin

10 Februari 2020

08.00-10.00 WIB 10.00-12.00 WIB 12.00-13.00 WIB 13.00-17.00 WIB 17.00-19.00 WIB 19.00-22.00 WIB

Auditorium UPN Auditorium UPN

ISHOMA Auditorium UPN

Upacara Pembukaan Tanding 2 matras

ISHOMA Tanding 2 matras

ISHOMA Tanding 2 matras Selasa

11 Februari 2020

08.00-12.00 WIB 12.00-13.00 WIB 13.00-17.00 WIB 17.00-19.00 WIB 19.00-22.00 WIB

Auditorium UPN ISHOMA Auditorium UPN

Tanding 2 matras ISHOMA Tanding 2 matras

ISHOMA Tanding 2 matras Rabu,

12 Februari 2020

ISHOMA Tanding 2 matras Kamis,

13 Februari 2020

ISHOMA Tanding 2 matras Jumat,

14 Februari 2020

ISHOMA

Penyisihan Kategori TGR Sabtu,

15 Februari 2020

Tanding Semifinal ISHOMA Tanding Semifinal

ISHOMA Final Kategori TGR Minggu

16 Februari 2020

08.00-12.00 WIB 12.00-13.00 WIB 13.00-17.00 WIB

Final Tanding ISHOMA Upacara penutupan Penyerahan thropy/piala NB : Susunan acara dapat berubah sewaktu-waktu, menyesuaikan jadwal pertandingan

(12)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 11 SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

PELINDUNG :

Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta : Sri Sultan Hamengkubuwono X Rektor UPN “Veteran” Yogyakarta : Dr. M. Irhas Effendi., M.Si.

Pelaksana Tugas Ketua Umum KONI DIY : Prof. Dr. Djoko Pekik Irianto, M.Kes., AIFO Ketua BAPOMI DIY : Prof. Dr. Ir. Djagal Wiseso Marseno, M.Agr.

Ketua IPSI DIY : KGPH Hadiwinoto

PENASEHAT :

Warek III UPN “Veteran” Yogyakarta : Dr. Ir. Singgih Saptono, M.T.

Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanan

dan Kerja Sama UPN “Veteran” Yogyakarta : Yudi Sutama, M.Pd.

Kabag Kemahasiswaan UPN “Veteran” Yogyakarta : Drs. Mursito, MM.

Pembina UKM Perisai Diri dan Merpati Putih : Dr. Heru Tri Sutiono, M. Si.

Ketua Wasit Juri DIY : Sehman Widodo

Ketua Pengda Merpati Putih DIY : Totok Suharto Ketua Pengda Perisai Diri DIY : Drs. Joko Priyanto

PENANGGUNG JAWAB :

Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X UKM Merpati Putih dan UKM Perisai Diri UPN “Veteran” Yogyakarta.

PANITIA PENGARAH : Siti Nuzul Isrizkyah Utami Putri Rahmasari Dwi Setyo Mulyatno Abdul Syukur Alfalah Anita Sukma Hastuti

(13)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 12 PANITIA PELAKSANA

Ketua Pelaksana : Yoga Saputra (NPM. 143 160 002) Sekretaris : Ermia Novita Wulandari (NPM. 141 160 265) Regita Puspa Rinjani (NPM. 134 160 209) Bendahara : Hanan Annisa Restu Utami (NPM. 134 160 201) Divisi Kesekretariatan : Ratih Permata (NPM. 135 160 051) DivisiDana Usaha : Hanadika Akmal Goldiansya (NPM. 134 160 066) Divisi Acara : Chiki Kilau Mentari (NPM. 143 170 003) Divisi Pertandingan : Mukhlis Syahril Pratama (NPM. 134 170 161) Divisi Olah Data : Muhammad Hasan (NPM. 142 170 105) Divisi Konsumsi : Tyas Rahayu (NPM. 143 160 066) Divisi Perlengkapan : Awang Madu Rangin (NPM. 135 160 086) Divisi Kesehatan : Lezia Veronika (NPM. 151 170 003) Divisi Akomodasi : Arsodo Setyo Cahyo Adi (NPM. 121 160 166) Divisi Pubdekdok : Hendrik Musak (NPM. 134 160 056) Divisi Humas : Rafli Nur Rahim (NPM. 134 160 035)

(14)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 13 FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN

Perguruan Tinggi : ……….

Alamat : ……….

: ……….

No Telp / Fax : ……….

Kepada : Yth. Panitia Pelaksana Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi (X).

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………..

Alamat :………..

Jabatan :………..

No. contact: ………

Nomor yang diikuti: 1. Kategori Pencak Silat Tanding

Pa = A / B / C / D / E / F / G / H / I / J Pi = A / B / C / D / E / F

2. Kategori Tunggal: (Pa / Pi) 3. Kategori Ganda : (Pa / Pi) 4. Kategori Beregu : (Pa / Pi)

Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan dalam Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X memperebutkan Piala Presiden tanggal 9-16 Februari 2020.

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.

………,………2019 Hormat kami,

Manager Tim

………..……….

(nama terang)

(15)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 14 FORM B

NOMOR PERTANDINGAN

Perguruan Tinggi : ………

Alamat : ………

No. telp / Fax : ………

Jumlah peserta : ………

1. Kategori Tanding

Nomor Tanding Nama atlit ( Pa ) Nama atlit ( Pi ) Kelas A

Kelas B Kelas C Kelas D Kelas E Kelas F

Kelas G *

Kelas H *

Kelas I *

Kelas J *

2.Kategori Tunggal, Ganda, Regu

Nomor TGR Nama atlit ( Pa ) Nama atlit ( Pi ) Tunggal

Ganda

1. 1.

2. 2.

Regu

1. 1.

2. 2.

3. 3.

(16)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 15 FORM C

DATA INDIVIDU

Nama Lengkap : ……….

Tempat / Tanggal Lahir : ……….

Alamat : ……….

Prestasi : ……….

Nama Perguruan Silat : ……….

Didaftarkan Dalam Pertandingan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X UPN “Veteran” Yogayakarta tanggal 9-16 Februari 2020 sebagai atlet :

Catatan: Silang yang diikuti

PAS FOTO

Hormat Saya, Atlet

………..……….

(nama terang)

A ^B ^C ^D ^E

F G H I

TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

3x4 3x4

J

(17)

Kejuaraan Nasional Antar Perguruan Tinggi X UPN V YK 16 FORM D

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat/ Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas PRIBADI SAYA selama kejuaraan berlangsung sesuai ketentuan yang berlaku.

…..……,…………...2019

………..

(nama terang)

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Perguruan Tinggi X

PROPOSAL

Memperebutkan Piala bergilir Memperebutkan Piala bergilir Memperebutkan Piala bergilir

Kejuaraan Nasional

Kejuaraan Nasional Pencak Silat Pencak Silat

Antar Perguruan Tinggi X Antar Perguruan Tinggi X

Kejuaraan Nasional Pencak Silat

Antar Perguruan Tinggi X

UPN “Veteran” Yogyakarta

UPN “Veteran” Yogyakarta

UPN “Veteran” Yogyakarta

A B C D E

F G H I

PUTRA PUTRI

J

A ^B ^C ^D ^E