KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

NIP :

NIDN :

0

NAMA :

0

UNIT ESELON I :

Universitas Gadjah Mada

UNIT ESELON II :

Fakultas Teknik

UNIT ESELON III :

Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan

UNIT ESELON IV :

Laboratorium Hidraulika

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

(2)

1

.

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2

.

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural 6

^.

Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

7

.

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8

^.

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9

.

Formulir Isian Data Istri/Suami

10

.

Formulir Isian Data Anak 11

.

Formulir Isian Data DP3

12

.

Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium 13

.

Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan 14

.

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15

.

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16

.

Formulir Isian Data Keluarga

17

.

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

(3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A TMT GOLONGAN - - 16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH

Laboratorium Hidraulika

DATA DASAR PEGAWAI Universitas Gadjah Mada

Fakultas Teknik

Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan

(4)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI NOMOR IJASAH

TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

(5)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

3 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

(6)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

1 NAMA DIKLAT / KURSUS

TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2 LOKASI

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

(7)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

(8)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN

PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

PENYELENGGARA

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

PENYELENGGARA

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

PENYELENGGARA

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

TANGGAL SELESAI

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

(9)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

(10)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

(11)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

NOMOR SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

(12)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

NOMOR SK

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

(13)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

1 NAMA JABATAN

NOMOR SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN

NOMOR SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 NAMA JABATAN

NOMOR SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

(14)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2

5 NAMA JABATAN

NOMOR SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK 7 NAMA JABATAN

NOMOR SK

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

(15)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 2 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

PEKERJAAN

NOMOR KARIS/KARSU

PEKERJAAN

NOMOR KARIS/KARSU

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

DATA ISTRI/SUAMI

(16)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK

PEKERJAAN * 3 NAMA ANAK

PEKERJAAN * 4 NAMA ANAK

PEKERJAAN *

DATA ANAK

(17)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

DATA DP3

(18)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 2 NAMA KEGIATAN

LOKASI KEGIATAN

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

(19)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

(20)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan

*)Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

DATA HUKUMAN DISIPLIN

(21)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

1 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN

NAMA ORGANISASI

NOMOR SK

NAMA ORGANISASI

NOMOR SK

NAMA ORGANISASI

NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

(22)

Lembar 1/1

NOMOR

Jenis kelamin diisi Kondisi diisi

3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1

4-Adik Perempuan P Almarhum 0

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

HUBUNGAN JENIS KELAMIN

NIS KELAM

DATA KELUARGA

KONDISI

KONDIS

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIR

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR HUBUNGAN

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIR

(23)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2

1 NAMA JABATAN

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

(24)

1 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

NOMOR SK

TANGGAL SK - -

Yogyakarta, 4 Maret 2013 PNS yang mengisi

NIP: