KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

NIP :

NIDN :

0

NAMA :

0

UNIT ESELON I :

Universitas

Gadjah

Mada

UNIT ESELON II :

Fakultas

Teknik

UNIT ESELON III :

Jurusan

Teknik

Sipil

dan

Lingkungan

UNIT ESELON IV :

Laboratorium

Hidraulika

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

(2)

1

.

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2

.

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5

.

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural

6

.

_{Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan}

7

.

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8

.

_{Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional}

9

.

Formulir Isian Data Istri/Suami

10

.

Formulir Isian Data Anak

11

.

Formulir Isian Data DP3

12

.

Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium

13

.

Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan

14

.

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15

.

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16

.

Formulir Isian Data Keluarga

17

.

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan

(3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1

UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI

3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR

7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS /

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI

13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun

15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A TMT GOLONGAN -

-16 NAMA JABATAN

17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH 20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH

Laboratorium Hidraulika

DATA DASAR PEGAWAI

Universitas Gadjah Mada

Fakultas Teknik

(4)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS

JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK

TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI NOMOR IJASAH

2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK

LOKASI NOMOR IJASAH

(5)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR

LOKASI

TANGGAL MULAI - - Tanggal, bulan, tahun

TANGGAL SELESAI - - Tanggal, bulan, tahun

JUMLAH JAM PENYELENGGARA

2 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR

LOKASI

3 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR

LOKASI

4 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR

LOKASI

5 NAMA DIKLAT

TEMPAT BELAJAR

LOKASI

(6)

1 NAMA DIKLAT / KURSUS

TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI

(7)

LOKASI

(8)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3

Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN PENYELENGGARA

TANGGAL MULAI - - - - Tanggal, bulan, tahun

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

PREDIKAT

LOKASI/JUMLAH JAM /

TANGGAL SELESAI

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

TANGGAL SELESAI

(9)

1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

TMT GOLONGAN/RUANG - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK

TANGGAL SK - - Tanggal, bulan, tahun

(10)

(11)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN UNIT KERJA

TMT JABATAN - - Tanggal, bulan, tahun

NOMOR SK

TANGGAL SK Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PENANDATANGAN SK

2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NOMOR SK

(12)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a

NOMOR SK

(13)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA JABATAN

NOMOR SK

PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN

NOMOR SK

(14)

NOMOR SK

(15)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA ISTRI/SUAMI

NOMOR KARIS/KARSU

TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - Tanggal, bulan, tahun

TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

PEKERJAAN

STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU

PEKERJAAN

(16)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA ANAK

JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR / - - Tanggal, bulan, tahun

STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK

PEKERJAAN *

(17)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

2 TAHUN PENILAIAN

NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI

JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI

JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

KESETIAAN , KERJASAMA ,

PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,

TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,

KETAATAN ,

KEJUJURAN ,

(18)

1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA

TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

(19)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI

2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

(20)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - - Tanggal, bulan, tahun

PEJABAT PEMBUAT SK

2 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

PEJABAT PEMBUAT SK

3 KODE HUKUMAN *)

NOMOR SK

PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan

*)Hukuman ringan teguran lisan =11

Hukuman ringan teguran tertulis =12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32

(21)

Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): 1 TAHUN

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DLM ORGANISASI

TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI -

-NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN

NAMA ORGANISASI

-NOMOR SK

NAMA ORGANISASI

-NOMOR SK

NAMA ORGANISASI

-NOMOR SK

JABATAN PEMBUAT SK

(22)

Lembar 1/1

NOMOR

Jenis kelamin diisi Kondisi diisi 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1

4-Adik Perempuan P Almarhum 0

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

HUBUNGAN JENIS KELAMIN

NIS KELAM

DATA KELUARGA

KONDISI

KONDIS

NAMA PEKERJAAN TGL LAHIR

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR HUBUNGAN

(23)

TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d

NOMOR SK

TANGGAL SK -

-NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA

NOMOR SK

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

(24)

1 NAMA JABATAN

NOMOR SK

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

NOMOR SK

TANGGAL SK -

Yogyakarta, 4 Maret 2013

PNS yang mengisi

NIP:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

0

0

Universitas

Gadjah

Mada

Fakultas

Teknik

Jurusan

Teknik

Sipil

dan

Lingkungan

Laboratorium

Hidraulika

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

1

Formulir Isian Data Dasar Pegawai

2

Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal

3

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional

4

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis

5

Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural

6

Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan

7

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural

8

Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional

9

Formulir Isian Data Istri/Suami

10

Formulir Isian Data Anak

11

Formulir Isian Data DP3

12

Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium

13

Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan

14

Formulir Isian Data Hukuman Disiplin

15

Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi

16

Formulir Isian Data Keluarga

17

Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan

Laboratorium Hidraulika

DATA DASAR PEGAWAI

Universitas Gadjah Mada

Fakultas Teknik

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

DATA KELUARGA

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

_{Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan}

_{Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional}