i
CAESAREA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT MELALUI PEMBERIAN INTERVENSI TERAPI MUSIK DI
RSI MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK HALAMAN SAMPUL LUAR
KARYA ILMIAH AKHIR NERS
OLEH:
DESTIA DWI CAHYANI 2023.04.2356
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2024
ii
RSI MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK HALAMAN SAMPUL DALAM
Karya Ilmiah Akhir Ners Ini disusun sebagai salah satu Syarat untuk menyelesaikan pendidikan Profesi Ners di
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang
OLEH:
DESTIA DWI CAHYANI 2023.04.2356
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2024
iii
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST OPERASI SECTIO CAESAREA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
MELALUI PEMBERIAN INTERVENSI TERAPI MUSIK DI RSI MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK
LEMBAR PERSETUJUAN Karya Ilmiah Akhir Ners ini telah disetujui:
Tanggal : 16 Mei 2023 Pembimbing I
Sylvie Puspita, S.Kep., Ns., M.Kep NPP. 011305105
Pembimbing II
Yusiana Vidhiastutik , S.Kep.,Ns.
NPP. 011305104 Mengetahui
Ketua Program Studi Profesi Ners STIKES Husada Jombang
Nanang Bagus Sasmito, Kep., Ns., M.Kep NPP. 011305116
iv
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST OPERASI SECTIO CAESAREA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT
MELALUI PEMBERIAN INTERVENSI TERAPI MUSIK DI RSI MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK
LEMBAR PENGESAHAN
Karya Ilmiah Akhir Ini Telah Diujikan dan ditetapkan Pada Tanggal: 16 Mei 2024
Ketua Vendi Eko K., S.Kep., Ns., M.Kes.
NPP. 01105072
(...)
Anggota I Sylvie Puspita, S.Kep., Ns., M.Kep NPP. 011305105
(...)
Anggota II Yusiana Vidhiastutik, S.Kep.,Ns.
NPP. 011305104
(...)
Mengetahui Ketua
STIKes Husada Jombang
Ketua
Program Studi Profesi Ners STIKes Husada Jombang
Dra. Hj. Soelijah Hadi, M.Kes.,MM NPP. 010201001
Nanang Bagus Sasmito, Kep., Ns., M.Kep NPP. 011305116
v Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Deswita Dwi Cahyani NIM : 2023.04.2356
Alamat : Perum Tmbak Asri No 23 Manyar Gresik
Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang
Menyatakan bahwa Karya Ilmiah Akhir Ners yang berjudul: “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi Sectio Ceasarea Dengan Intervensi Pemberian Terapi Musik Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik” adalah bukan Karya Ilmiah Akhir Ners orang lain baik sebagian maupun keseluruhan, kecuali dalam bentuk kutipan yang telah disebutkan sumbernya.
Semikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mendapatkan sanksi Akademik dan Hukum.
Jombang, 16 Mei 2024
Destia Dwi Cahyani 2023.04.2356
vi
CAESAREA DENGAN INTERVENSI PEMBERIAN TERAPI MUSIK TERHADAP PENURUNAN INTENSITAS NYERI
DI RSI MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK Destia Dwi Cahyani
STIKes Husada Jombang
Latar belakang: Proses persalinan dapat terjadi melalui dua cara yaitu secara normal dan melalui operasi sectio caesarea. Sectio caesarea merupakan pilihan kedua ketika persalinan secara normal tidak bisa dilakukan. Tujuan studi kasus ilmiah ini adalah untuk menganalisis asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik.
Metode: Desain penelitian ini menggunakan metode kasus dengan partisipan yaitu 2 klien dengan diagnose post operasi Sectio Caesarea Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik. Data yang dikumpulkan yaitu hasil wawancara, observasi dan dokumentasi.
Hasil: hasil pengkajian didapatkan yaitu mengeluh nyeri pada area bekas oprasi SC. Intervensi keperawatan yang diberikan menggunakan SIKI yaitu intervensi pemberian Teknik relaksasi terapi music religi/ islami. Implementasi yang diberikan kepada kedua klien diobservasi selama 3x24 jam, mendapatkan hasil rasa nyeri pada kedua klien menurun.
Analisis: setelah dilakukan implementasi didapatkan hasil evaluasi akhir bahwa pada klien 1 tingkat nyeri berkurang dari skala nyeri 5 menjadi 3, pada klien 2 dari skala nyeri 5 menjadi 2.
Kesimpulan: dari studi kasus ilmiah ini adalah masalah teratasi sebagian sehingga membutuhkan waktu untuk menuju tahap pemulihan lanjutan.
Diharapkan relaksasi terapi music Islami/ religi dapat mengurangi tingkat nyeri pada klien.
Kata kunci: Post Operasi Sectio Casarea, Nyeri, Terapi Musik
vii
NURSING CARE OF POST OPERATING SECTIO PATIENTS CAESAREA WITH THERAPY INTERVENTION MUSIC ON REDUCING PAIN
INTENSITY IN ISLAMIC HOSPITAL MABARROT MWC NU BUNGAH GRESIK
Destia Dwi Cahyani STIKes Husada Jombang
Introduction: The delivery process can occur in two ways, namely normally and through sectio caesarea. Sectio caesarea is the second choice when normal delivery cannot be done.The purpose of this scientific case study was to analyze nursing care for postoperative sectio caesarea patients in the Islamic Hospital Mabarrot MWC NU Bungah Gresik.
Method: The design of this study used the case method with participants, namely 2 clients with a postoperative diagnosis of Sectio Caesarea in Islamic Hospital Mabarrot MWC NU Bungah Gresik. The data collected are the results of interviews, observation and documentation.
Result: the results of the study found that they complained of pain in the area of the former SC operation. Nursing interventions were given using SIKI, namely the intervention of giving relaxation techniques to religious/Islamic music therapy.
The implementation given to the two clients was observed for 3x24 hours, the result was that the pain in both clients decreased.
Analysize: After implementation, the results of the final evaluation showed that on client 1 the pain level was reduced from a pain scale of 5 to 3, on client 2 from a pain scale of 5 to 2.
Conclution: The conclusion of this scientific case study is that the problem is partially resolved so it takes time to get to the advanced recovery stage. It is hoped that the relaxation of Islamic/religious music therapy can reduce the level of pain in clients.
Keywords: Post Surgery Sectio Casarea, Pain, Music Therapy
viii
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Karya Ilmiah Akhir Ners dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi Sectio Ceasarea Dengan Intervensi Pemberian Terapi Musik Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik” telah tersusun untuk memperoleh gelar Ners pada STIKes Husada Jombang. Ucapan terima kasih penulis ucapkan sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Budi Kurniawan, Sp. B., selaku Direktur RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik yang telah memberikan izin penelitian
2. Dra. Hj. Soelijah Hadi, M.Kes., MM selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang.
3. Nanang Bagus Sasmito, S.Kep.,Ns., M.Kep. selaku Ketua Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Husada Jombang
4. Vendi Eko Kurniawan, S.Kep.,Ns., M.Kes., selaku penguji KIAN yang telah memberikan kritik dan saran yang membengun kepada saya.
5. Sylvie Puspita, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku pembimbing pertama yang telah memberikan bimbingan, masukan dan arahan selama penyusunan KIAN ini.
6. Yusiana Vidhiastutik, S. Kep., Ns., selaku pembimbing kedua yang telah memberikan bimbingan, masukan dan arahan selama penyusunan KIAN ini.
7. Seluruh civitas akademik Program Studi Profesi Ners.
8. suami saya yang telah memberikan dukungan materi, doa, motivasi, semangat serta kasih sayang sehingga saya dapat menyelesaikan KIAN ini dengan baik
9. Ayah dan ibu yang sudah memberikan dukungan semangat dari jauh serta mendoakan suapaya saya dapat menyelesaikan KIAN ini dengan baik.
10. Keluarga dan teman yang telah memberikan dukungan, doa dan semangat agar dapat menyelesaikan KIAN ini dengan baik.
Peneliti berusaha menyelesaikan Karya Ilmiah Akhir Ners ini dengan sebaik-baiknya. Namun demikian, peneliti menyadari bahwa masih banyak kekurangan. Oleh karena itu demi kesempurnaan, peneliti mengharapkan adanya kritik dan saran dari semua pihak, untuk menyempurnakannya.
Jombang, 16 Mei 2024 Peneliti
x MOTTO
"GAGAL HANYA TERJADI JIKA KITA MENYERAH”
“MOTIVASI TANPA AKSI HANYALAH HALUSINASI”
xi
HALAMAN SAMPUL LUAR ... i
HALAMAN SAMPUL DALAM ... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
LEMBAR PENGESAHAN ... iv
SURAT PERNYATAAN ... v
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT... vii
KATA PENGANTAR ... viii
MOTTO... x
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR SINGKATAN ... xvi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Batasan Masalah ... 3
1.4. Tujuan Penelitian ... 3
1.4.1. Tujuan Umum ... 3
1.4.2. Tujuan Khusus ... 4
1.5. Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1. Manfaat Teoritis ... 4
1.5.2. Manfaat Praktis ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Konsep Post Partum ... 6
2.1.1. Definisi Post Partum ... 6
2.1.2. Periode Post Partum ... 7
2.1.3. Perubahan Fisiologi pada Masa Post Partum ... 7
2.1.4. Perubahan Psikologis pada Masa Post Partum ... 12
2.2. Konsep Sectio Caesarea ... 13
2.2.1. Definisi Sectio Caesarea ... 13
2.2.2. Etiologi Sectio Caesarea ... 13
2.2.3. Patofisiologi Sectio Caesarea... 15
xii
2.3. Konsep Ketuban Pecah Prematur ... 22
2.3.1. Definisi Ketuban Pecah Prematur ... 22
2.3.2. Etiologi Ketuban Pecah Prematur ... 22
2.3.3. Menifestasi Klinis Ketuban Pecah Prematur ... 23
2.3.4. Patofisiologi Ketuban Pecah Prematur ... 24
2.3.5. Pemeriksaan Penunjang Ketuban Pecah Prematur ... 27
2.3.6. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Prematur ... 27
2.4. Konsep Nyeri ... 29
2.4.1. Definisi Nyeri ... 29
2.4.2. Etiologi Nyeri ... 30
2.4.3. Klasifikasi Nyeri ... 34
2.4.4. Mekanisme Nyeri ... 35
2.4.5. Tanda dan Gejala Nyeri... 37
2.4.6. Pathway Nyeri ... 41
2.4.7. Pemeriksaan Diagnostik Nyeri ... 41
2.4.8. Penatalaksanaan Nyeri ... 45
2.5. Konsep Asuhan Keperawatan Post Partum Section Caesarea ... 49
2.5.1. Pengkajian ... 49
2.5.2. Diagnosa Keperawatan ... 54
2.5.3. Rencana Asuhan Keperawatan ... 55
2.5.4. Keaslian Penelitian (PICOT) ... 59
BAB III KERANGKA KONSEP ... 62
3.1. Kerangka Konseptual ... 62
BAB IV METODE KARYA ILMIAH AKHIR NERS ... 63
4.1. Desain Penelitian ... 63
4.2. Partisipan ... 63
4.3. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 63
4.3.1. Lokasi Penelitian ... 63
4.3.2. Waktu Penelitian ... 63
4.4. Pengumpulan Data ... 63
4.4.1. Wawancara ... 63
4.4.2. Observasi dan Pemeriksaan Fisik ... 64
4.4.3. Studi Dokumentasi... 64
4.5. Uji Keabsahan Data ... 64
4.6. Analisa Data ... 65
4.7. Etika Penelitian ... 66
BAB V LAPORAN KASUS ... 67
5.1. Data Kasus Kelolahan ... 67
xiii
5.1.2. Keluhan Utama ... 68
5.1.3. Riwayat Kesehatan ... 68
5.1.4. Riwayat Obstetri ... 69
5.1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas ... 71
5.1.6. Riwayat Lingkungan ... 72
5.1.7. Riwayat Psikososial ... 72
5.1.8. Kebutuhan Dasar Khusus ... 72
5.1.9. Hasil Pemeriksaan Fisik ... 74
5.1.10. Data Penunjang ... 76
5.1.11. Penatalaksanaan Medis... 76
5.1.12. Analisa Data... 76
5.1.13. Diagnosa Keperawatan Prioritas ... 78
5.1.14. Intervensi Keperawatan ... 78
5.1.15. Implementasi Keperawatan ... 80
5.1.16. Evaluasi ... 83
BAB VI PEMBAHASAN ... 86
6.1. Gambaran Lokasi Penelitian ... 86
6.2. Analisis Data Hasil Pengkajian ... 86
6.3. Analisis Diagnosa Keperawatan ... 88
6.4. Analisis Intervensi Keperawatan ... 88
6.5. Analisis Implementasi Keperawatan ... 89
6.6. Analisis Evaluasi ... 92
BAB VII PENUTUP ... 94
7.1. Kesimpulan... 94
7.2. Saran ... 95
7.2.1. Bagi Perawat ... 95
7.2.2. Bagi Institusi ... 95
7.2.3. Bagi Rumah Sakit ... 95
7.2.4. Bagi Klien dan Keluarga ... 95
7.2.5. Bagi Penulis Selanjutnya ... 95
DAFTAR PUSTAKA ... 96
LAMPIRAN ... 97
xiv
Gambar 2.1. pathway section caesarea atas indikasi ketuban pecah prematus 17
Gambar 2.1. Pathway Ketuban Pecah Prematur (KPP)... 26
Gambar 2.2. Pathway Nyeri Akut ... 41
Gambar 2.3. Verbal Description Scale (VDS)... 42
Gambar 2.4. Numeric Rating Scale (NRS) ... 43
Gambar 2.5. Skala Nyeri Oucher Versi Orang Afrika-Amerika ... 44
Gambar 2.6. Skala Wajah, ... 44
Gambar 3.1. kerangka Konseptual ... 62
xv
Tabel 2.1. Uterus Involusi ... 7
Tabel 2.2. Reaksi Fisiologis Terhadap Nyeri ... 37
Tabel 2.3. Respons Perilaku Nyeri pada Klien ... 39
Tabel 2.4. Gejala dan Tanda Mayor Nyeri Akut ... 40
Tabel 2.5. Table Gejala dan Tanda Mayor Nyeri Kronis ... 40
Tabel 2.6. Rencana Asuhan Keperawatan ... 55
Tabel 2.7. Keaslian Penelitian ... 59
Tabel 5.1. Data Umum Pasien ... 67
Tabel 5.2. Keluhan Utama ... 68
Tabel 5.3. Riwayat Kesehatan ... 68
Tabel 5.4. Riwayat Obstetri ... 69
Tabel 5.5. Pengkajian Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas klien 1 ... 71
Tabel 5.6. Pengkajian Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas klien 2 ... 71
Tabel 5.7. Riwayat Lingkungan ... 72
Tabel 5.8. Riwayat Psikososial ... 72
Tabel 5.9. Kebutuhan Dasar Khusus ... 72
Tabel 5.10. Hasil Pemeriksaan Fisik ... 74
Tabel 5.11. Data Penunjang ... 76
Tabel 5.12. Terapi Klien ... 76
Tabel 5.13. Analisa Data ... 76
Tabel 5.14. Diagnosa Keperawatan Prioritas ... 78
Tabel 5.15. Intervensi Keperawatan ... 78
Tabel 5.16. Implementasi Keperawatan ... 80
Tabel 5.17. Evaluasi ... 83
xvi CM : Compos Mentis DS : Data Subjektif DO : Data Objektif
DX : Diagnosa
KU : Keadaan Umum
MRS : Masuk Rumah Sakit
RM : Rekam Medik
N : Nadi
TD : Tekanan Darah RR : Respiratori Rate RS : Rumah Sakit SC : Sectio Caesarea TFU : Tinggi Fundus Uteri
PX : Pasien
PO : Peroral TBC : Tuberculosis
SDKI : Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia SLKI : Standar Luaran Keperawatan Indonesia SIKI : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Setiap ibu berharap persalinannya berjalan normal, tetapi tidak jarang proses persalinan mengalami keadaan gawat darurat serta terdapat masalah medis yang mengharuskan ibu menjalani tindakan operasi caesar.
Proses persalinan dapat terjadi melalui dua cara yaitu secara normal dan melalui operasi sectio caesarea. Sectio caesarea merupakan pilihan kedua ketika persalinan secara normal tidak bisa dilakukan. Sectio caesarea disebut juga persalinan semacam penyedotan atau penarikan janin untuk mempercepat tindakan mengeluarkan bayi dengan melakukan, insisi abdomen atau pembedahan di area perut sang ibu (Aprina & Puri, 2016).
Nyeri merupakan masalah yang paling mendominasi pada pasca pembedahan SC, nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Menurut World Health Organization (WHO, 2022) penggunaan operasi caesar terus meningkat terhitung lebih dari 1 dari 5 (21%) dari semua persalinan dengan hampir sepertiga (34%) dari semua kelahiran kemungkinan akan terjadi melalui operasi caesar. Di Indonesia berdasarkan data dari Kemenkes RI sebanyak 2.789.000 dari 9.674.000 persalinan.
Sehingga jumlah persalinan dengan sectio caesarea di Indonesia mencapai sekitar 30% sampai dengan 80% dari total persalinan (Kemenkes RI, 2022).
Berdasarkan hasil yang didapatkan oleh peneliti jumlah ibu hamil yang melahirkan secara sectio caesarea di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresikbulan terakhir yaitu bulan Oktober 2023 sebanyak 38 orang.
Seorang ibu melakukan persalinan sectio caesarea karena adanya indikasi medis dan non medis. Indikasi ini sebagai syarat-syarat dalam menentukan perlu tidaknya tindakan operasi yang harus di penuhi. Indikasi medis terdiri dari dua faktor yang menyebabkan persalinan dengan sectio caesarea yaitu faktor janin dan faktor ibu (Mardhiah, 2020). Pada kasus ini dikarenakan ketuban pecah prematur (KPP) sehingga ibu disarankan untuk melakukan persalinan melalui Sectio Caesarea. Tindakan operasi dapat menyebabkan perubahan kontinuitas jaringan tubuh sehingga dibutuhkan anestesi untuk mengilangkan nyeri pada saat pasien dibedah, ketika pasien mulai sadar dan merasakan nyeri pada area tubuh yang terluka akibat pembedahan di area perut pada pasien post sectio caesarea. Nyeri yang tidak ditangani dengan baik selama dan setelah prosedur pembedahan dapat menyebabkan gangguan fisiologis dan psikologis pada wanita yang menjalani sectio caesarea. Gangguan tersebut antara lain gangguan pemulihan, nyeri persisten, nyeri kronik, dan meningkatkan biaya perawatan (Ahmad & Hardiyanti, 2021).
Penatalaksanaan nyeri post sectio caesarea pada klien secara mandiri diberikan ketika kondisi klien sudah stabil. Secara farmakologis, penanganan nyeri pada pasien post sectio caesarea dilakukan dengan pemberian obat-obatan anti nyeri (analgesik), untuk terapi non-farmakologi dapat diberikan Terapi Musik. Terapi musik adalah salah satu pendekatan
non farmakologi dalam bentuk terapi dibidang kesehatan yang mengunakan musik untuk mengatasi masalah kesehatan dalam berbagai aspek fisik, psikologis, kognitif, dan kebutuhan individu yang mengalami cacat fisik dalam bersosialisasi (Pujianto & Zainuddin, 2019) Efek yang ditimbulkan oleh terapi musik yaitu memberikan efek relaksasi pada tubuh, mempengaruhi aliran darah, menstabilkan denyut jantung, serta menimbulkan rasa tenang (Rahayu & Kurniawati, 2020). Musik selain dapat menurunkan nyeri dan membuat relaksasi, dapat juga meningkatkan pelepasan endorphin sehingga mengurangi kebutuhan obat analgesik (Pujianto & Zainuddin, 2019).
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea dengan intervensi pemberian terapi musik terhadap penurunan intensitas nyeri di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik.
1.3. Batasan Masalah
Pada kasus ini peneliti akan membahas mengenai asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea dengan intervensi pemberian terapi musik terhadap penurunan intensitas nyeri Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea dengan intervensi
pemberian terapi musik terhadap penurunan intensitas nyeri Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Mampu mengidentifikasi pengkajian pada pasien post operasi sectio caesarea Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik
2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang diperoleh
3. Mempu menyusun intervensi keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik
4. Mampu melaksanakan implementasi pada pasien post operasi sectio caesarea Di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Gresik
5. Mampu melakukan evaluasi hasil yang telah dicapai berdasarkan tujuan yang telah diterapkan.
1.5. Manfaat Penelitian 1.5.1. Manfaat Teoritis
1. Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan dapat menambah wawasan dalam bidang keperawatan maternitas khususnya masalah yang berhubungan dengan pasien post operasi sectio caesarea.
1.5.2. Manfaat Praktis 1. Bagi Perawat
Diharapkan dapat menambah wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien post operasi sectio caesarea.
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat digunakan sebagai referensi dan pengembangan ilmu pengetahuan yang dapat digunakan sebagai bahan materi selanjutnya bagi mahasiswa yang ingin menyempurnakan penulisan ini.
3. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat digunakan sebagai bahan perbandingan studi untuk mengevaluasi keefektifan implementasi yang diberikan pada pasien post operasi sectio caesarea.
4. Bagi Klien dan Keluarga
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan klien dan keluarga mengenai post operasi sectio caesarea agar terhindar dari komplikasi dan bisa melakukan perawatan secara mandiri di rumah.
5. Bagi Penulis Selanjutnya
Dapat digunakan sebagai referensi untuk melakukan studi kasus selanjutnya terutama berhubungan dengan pasien post operasi sectio caesarea.
6 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konsep Post Partum 2.1.1. Definisi Post Partum
Masa Nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta,serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dan waktu kurang lebih 6 minggu (Walyani & Purwoastuti, 2015). Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lama masa nifa yaitu 6-8 minggu (Amru, 2014). Jadi postpartum atau masa nifas (puerperium) adalah masa dimana kondisi pemulihan sesudah persalinan selesai hingga kembali ke kondisi sebelum hamil yang terjadi kurang lebih 6-8 minggu.
Wanita pasca persalinan harus cukup istirahat dengan tidur telentang selama 8 jam pasca persalinan. Setelah itu, ibu boleh miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli, hari kedua ibu diperbolehkan duduk. Pada hari ke tiga ibu dianjurkan berjalan-jalan dan pada hari keempat atau hari kelima diperbolehkan pulang. Makanan yang dikonsumsi sebaiknya mengandung protein, sayur- sayuran, dan buah-buahan (Mochtar, 2013).
2.1.2. Periode Post Partum
Adapun tahapan atau periode masa nifas menurut Walyani &
Purwoastuti (2015) menjadi 3, yaitu :
1) Puerperium dini, yaitu kepulihan ketika ibu telah diperbolehkan berdiri atau berjalan, serta beraktivitas layaknya wanita normal.
2) Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu.
3) Remote puerperium, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi
2.1.3. Perubahan Fisiologi pada Masa Post Partum
Sistem tubuh ibu akan kembali beradaptasi untuk menyesuaikan dengan kondisi postpartum. Organ-organ tubuh ibu yang mengalami perubahan setelah melahirkan antara lain :
1) Perubahan Sistem Reproduksi a. Uterus Involusi
Merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi sebelum hamil. Perubahan ini dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan palpasi untuk meraba dimana TFU-nya (Tinggi Fundus Uteri).
Tabel 2.1. Uterus Involusi
Involusi uterus TFU
Hari ke-1 Setinggi pusat
Hari ke-2 1-2 jari dibawah pusat
Hari ke-3 Pertengahan simpisis Hari ke-7 3 jari diatas simpisis Hari ke-9 1 jari diatas simpisis Hari ke-10 atau ke-12 Tidak teraba dari luar b. Lokhea
Lokhea adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas. Lokhea berbau amis atau anyir dengaan volume yang berbeda-beda pada setiap wanita. Lokhea yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi. Pengeluaran lokhea dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut :
1) Lokhea Rubra
Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai hari ke-4 masa postpartum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi), dan mekonium.
2) Lokhea Sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kecokelatan dan berlendir, serta berlangsung dari hari ke-4 sampai hari ke-7 postpartum.
3) Lokhea Serosa
Lokhea ini berwarna kuning kecokelatan karena mengandung serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada hari ke-7 sampai hari ke-14.
4) Lokhea Alba
Lokhea ini mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks, dan serabut jaringan yang mati, berupa cairan putih. Lokhea alba dapat berlangsung selama 2-6 minggu postpartum.
5) Lokhea Purulenta
Lokhea ini disebabkan karena terjadinya infeksi, cairan yang keluar seperti nanah yang berbau busuk.
6) Lochiostatis Pengeluaran lokhea yang tidak lancar.
c. Perubahan Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami pebekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dalam beberapa hari pertama setelah partus keadaan vulva dan vagina masih kendur, setelah 3 minggu secara perlahan akan kembali ke keadaan sebelum hamil.
d. Perubahan Perineum
Perineum akan menjadi kendur karena sebeumnya teregang oleh tekanan kepala bayi dan tapak terdapat robekan jika dilakukan episiotomi yang akan terjadi masa penyembuhan selama 2 minggu.
e. Perubahan Serviks
Serviks mengalami involusi bersama uterus, setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tenagh, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup.
f. Perubahan pada Payudara
Suplai darah ke payudara meningkat dan menyebabkan pembengkakan vaskular sementara, air susu saat diproduksi disimpan di alveoli dan harus dikeluarkan secara efektif dengan cara dihisap oleh bayi untuk pengadaan dan keberlangsungan laktasi.
2) Perubahan Sistem Pencernaan
Pada ibu yang melahirkan dengan cara operasi Sectio Caesarea biasanya membutuhkan waktu sekitar 103 hari agar fungsi saluran cerna dan nafsu makan dapat kembali normal. Dibandingkan ibu yang melahirkan secara spontan baisanya lebih cepat lapar karena telah mengeluarkn energi yang begitu banyak pada proses persalinan.
3) Perubahan Sistem Perkemihan
Buang air kecil sulit selama 24 jam, urine dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Keadaan ini meyebabkan dieresis, ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu. Maka hal ini baisanya di perlukan katerisasi pada ibu karena kondisi organ reproduksi ibu belum berfungsi secara optimal pasca operasi.
4) Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Otot-otot uterus berkontraksi segera setelah partus, pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot-otot uterus akan terjepit, sehingga akan menghentikan perdarahan. Ambulasi dini sangat
membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi. Pada umumnya ambulasi dimulai 4-8 jam postpartum.
5) Perubahan Sistem Hematologi
Pada minggu-minggu terakhir kehailan, kadar fibrogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.
6) Perubahan Sistem Kardiovaskuler
Kardiak output meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III ketika volume darah uterus dikeluarkan. Penurunan terjadi pada beberapa hari pertama postpartum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke 3 postpartum.
7) Perubahan Sistem Endokrin
Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam postpartum, progesteron turun pada hari ke 3 postpartum, kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang.
8) Perubahan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital yang sering digunakan sebagai indikator bagi tubuh yang mengalami gangguan atau masalah kesehatan adalah nadi, pernafasan, suhu dan tekanan darah. Denyut nadi normal berkisar antara 60-80 kali permenit. Pada proses persalinan biasanya akan mengalami peningkatan, tetapi pada masa nifas denyut nadi akan kemabli normal. Frekuensi pernafasan normal berisar antara 18-24
kali permenit. Setelah persalinan, frekuensi pernafasan akan kembali normal, keadaan pernafasan biasanya berhubungan dengan suhu dan denyut nadi. Suhu tubuh dapat meningkat sekitar 0,5o C dari keadaan normal 36o - 37,5o C, hal ini disebabkan karena meningkatnya metabolisme tubuh pada saat proses persalinan. Tekanan darah normal untuk sistol berkisar antara 110-140 mmHg dan untuk diastol antara 60-80 mmHg, setelah persalinan tekanan darah sedikit menurun karena terjadinya perdarahan pada saat proses persalinan.
2.1.4. Perubahan Psikologis pada Masa Post Partum
Perubahan psikologis pada masa nifas menurut Walyani &
Purwoastuti (2015), yaitu : 1) Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan, berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan, pada fase ini ibu sedang berfokus terutama pada dirinya sendiri, ibu akan berulang kali menceritakan proses persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir.
2) Fase taking hold
Fase taking hold adalah periode yang berlangsung antara 3- 10 hari setelah melahirkan, pada fase ini timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi.
3) Fase letting go
Fase letting go adalah periode menerima tanggung jawab akan peran barunya sebagai orang tua, fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan.
2.2. Konsep Sectio Caesarea 2.2.1. Definisi Sectio Caesarea
Operasi Caesar atau sering disebut Secsio Caesarea adalah melahirkan janin melalui sayatan dinding perut (abdomen) dan dinding rahim (uterus). Section Caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh (Jitowiyono, 2017).
2.2.2. Etiologi Sectio Caesarea 1. Etiologi berasal dari Ibu
Ibu pada primigravida dengan kelainan letak, primipara tua disertai kelainan letak, disproporsi cepalo pelvik (disproporsi janin/panggul), ada sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, plasenta previa terutama pada primigravida, komplikasi kehamilan yaitu preeklampsia-eklampsia, atas permintaan kehamilan yang disertai penyakit (Jantung, Diabetes Mellitus), gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya).
2. Etiologi berasal dari janin
Etiologi yang berasal dari janin seperti Fetal distress/gawat janin, mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin, prolapses tali
pusat dengan pembukan kecil, kegangalan persalinan vakum atau ferseps ekstraksi. Apabila dilihat dari aspek factor persalinan, yaitu power, passage, dan passanger maka penjelasannya adalah sebagai berikut:
a. Power
Keadaan ibu harus dilakukan SC jika daya mengejan lemah, ibu berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga.
b. Passage
- Cepalo pelvic disproportion / disproporsi kepala panggul yaitu apabila bayi terlalu besar atau pintu atas panggul terlalu kecil sehingga tidak dapat melewati jalan lahir dengan aman, sehingga membawa dampak serius bagi ibu dan janin
- Plasenta previa yaitu plasenta melekat pada ujung bawah uterus sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya, sehingga ketika serviks membuka selama persalinan ibu dapat kehilangan banyak darah, hal ini sangat berbahaya bagi ibu maupun janin
- Tumor pelvis (obstruksi jalan lahir), dapat menghalangi jalan lahir akibatnya bayi tidak dapat dikeluarkan lewat vagina
- Ruptura uteri imminent (mengancam) yaitu adanya ancaman akan terjadi ruptur uteri bila persalinan dilakukan dengan persalinan sponta - Kegagalan persalinan: persalinan tidak maju dan tidak ada
pembukaan, disebabkan serviks yang kaku, seringterjadi pada ibu primi tua atau jarak persalian yang lama (lebih dari delapan tahun)
- Penyakit ibu (eklamsia/ preeklamsi yang berat, DM, penyakit jantung, kanker cervikal), pembedahan rahim sebelumnya (riwayat sectio caesarea, ruptur rahim yang sebelumnya, miomektomi), sumbatan jalan lahir
- Merupakan SC yang kedua : jarak persalinan SC sebelumnya < 2 tahun
c. Passanger
- Janin besar yaitu bila berat badan bayi lebih dari 4000 gram, sehingga sulit melahirkannya
- Kelainan gerak, presentasi atau posisi ideal persalinan pervaginam adalah dengan kepala ke bawah/ sefalik
- Gawat janin, janin kelelahan dan tidak ada kemajuan dalam persalinan - Hidrocepalus dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi lebih besar serta terjadi peleberan sutura-sutura dan ubun-ubun, kepala terlalu besar sehingga tidak dapat berakomodasi dengan jalan lahir.
2.2.3. Patofisiologi Sectio Caesarea
Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya karena ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan kehamilan yang parah, pre eklampsia dan eklampsia berat, kelainan letak bayi seperti sungsang dan lintang, kemudian sebagian kasus mulut rahim tertutup plasenta yang lebih dikenal dengan plasenta previa, bayi kembar, kehamilan pada ibu yang berusia lanjut, persalinan yang berkepanjangan,
plasenta keluar dini, ketuban pecah dan bayi belum keluar dalam 24 jam, kontraksi lemah dan sebagainya. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea
Gambar 2.1. pathway section caesarea atas indikasi ketuban pecah prematus
2.2.4. Klasifikasi Sectio Caesarea
Bentuk pembedahan Sectio Caesarea menurut Manuaba 2014, meliputi : a. Sectio Caesarea Klasik
Sectio Caesarea Klasik dibuat vertikal pada bagian atas rahim.
Pembedahan dilakukan dengan sayatan memanjang pada korpus uteri kirrakira sepanjang 10 cm. Tidak dianjurkan untuk kehamilan berikutnya melahirkan melalui vagina apabila sebelumnya telah dilakukan tindakan pembedahan ini.
b. Sectio Caesarea Transperitonel Profunda
Sectio Caesarea Transperitonel Profunda disebut juga low cervical yaitu sayatan vertikal pada segmen lebih bawah rahim. Sayatan jenis ini dilakukan jika bagian bawah rahim tidak berkembang atau tidak cukup tipis untuk memungkinkan dibuatnya sayatan transversal.
Sebagian sayatan vertikal dilakukan sampai ke otot-otot bawah rahim.
c. Sectio Caesarea Histerektomi
Sectio Caesarea Histerektomi adalah suatu pembedahan dimana setelah janin dilahirkan dengan Sectio Caesarea, dilanjutkan dengan pegangkatan rahim.
d. Sectio Caesarea Ekstraperitoneal
Sectio Caesarea Ekstraperitoneal, yaitu Sectio Caesarea berulang pada seorang pasien yang sebelumnya melakukan Sectio Caesarea.
Biasanya dilakukan di atas bekas sayatan yang lama. Tindakan ini dilakukan dengan 11 insisi dinding dan faisa abdomen sementara
peritoneum dipotong ke arah kepala untuk memaparkan segmen bawah uterus sehingga uterus dapat dibuka secara ekstraperitoneum
2.2.5. Komplikasi Sectio Caesarea
Menurut Manuaba 2014, komplikasi pada pasien sectio caesarea adalah : 1) Komplikasi pada ibu
Infeksi puerperalis, bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas, atau bersifat berta seperti peritonitis, sepsis dan sebagainya. Infeksi postoperatif terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala-gejala yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Perdarahan, bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang cabang arteri uterina ikut terbuka atau karena atonia uteri. Komplikasikomplikasi lain seperti luka kandung kencing dan embolisme paru. suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa ruptur uteri. Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesarea.
2) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kemih, dan embolisme paru.
3) Komplikasi baru
Komplikasi yang kemudian tampak ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri. Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah Sectio Caesarea
2.2.6. Penatalaksanaan Sectio Caesarea 1. Pemberian cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan per intavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
2. Diet
Pemberian cairan per infus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan per oral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 sampai 8 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
- Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 sampai 10 jam setelah operasi,
- Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya
- Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler)
- Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke-5 pasca operasi.
4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan rasa tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
5. Pemberian obat-obatan
Antibiotik cara pemilihan dan pemberian antibiotik sangat berbeda-beda sesuai indikasi.
6. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan Obat yang dapat di berikan melalui supositoria obat yang diberikan ketopropen sup 2x/24 jam, melalui orang obat yang dapat diberikan tramadol atau paracetamol tiap 6 jam, melalui injeksi ranitidin 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu.
7. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan diganti.
8. Pemeriksaan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan.
9. Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.
2.3. Konsep Ketuban Pecah Prematur 2.3.1. Definisi Ketuban Pecah Prematur
Ketuban pecah premature adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitubila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan multipara kurang dari 5 cm. Sedangkan menurut Yulaikhah (2013), ketuban pecah premature adalah pecahnyaketuban sebelum terdapat tanda persalinan, kondisi ini merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan segala akibatnya.
Ketuban pecah prematur didefinisikan sebagai kebocoran spontan cairan dari kantong amonium sebelum adanya tanda-tanda inpartu. Kejadian KPP dapat terjadi sebelum atau sesudah masa kehamian 40 minggu
2.3.2. Etiologi Ketuban Pecah Prematur
Penyebab KPP masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti beberapalaporan menyebutkan factor-faktor yang berhubungan erat dengan KPP, namun factor yanglebih berperan sulit diketahui:
1. Infeksi vagina atau serviks seperti: gonorrhea, stertococcus, group B dan grandelavaginalis bacteriolis fragilis, lactobacilli, shaphylococus.
Bakteri ini melepaskanmediator inflamasi yang menyebabkan adanya pembukaan dan perubahan serviksdan pecahnya selaput ketuban.
2. Infeksi korroammomtis: demam korion dan amnion dini cairan ketuban terkenainfeksi bakteri karioammomtis ini termasuk komplikasi yang dapat berlanjut menjadisepsis
3. Riwayat KPP: beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah dini kembali akibatadanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinyaKPP.
4. Tekanan intra uterin yang mengangkat secara berlebihan (overdistensi uterus),misalnya hidraminion dan gemeli, pada kehamilan kembar sebelum 37 minggusering terjadikelahiran premature, sedangkan bila lebih dari 37 minggu lebih seringmengalami KPP.
5. Keadaan fetus yang abnormal, kelainan letak janin dan rahim. Misal : letaksungsang/lintang.
6. Makrosomia: BB neonates > 4000 gram. Menimbulkan overdistensi/uterus yangmenimbulkan uterus menipis/selaput merangsang dan pecah.
7. Faktor golongan darah
Gabungan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dengan menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban
8. Hipermoftalitas uterus: kontraksi otot uterus rahim menjadi meningkat yangmenekan selaput amnion
2.3.3. Menifestasi Klinis Ketuban Pecah Prematur Manifestasi ketuban pecah premature adalah
1. Keluar air ketuban keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedekit- sedikit atau banyak
2. Dapat disertai demam, demam bila sudah terjadi infeksi 3. Janin mudah diraba
4. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban sudah tidak ada dan air ketuban kering
5. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban/selaput ketuban tidakada dan air ketuban sudah kering
6. Usia kehamilan vible (> 20 minggu) 7. Bunyi jantung bisa tetap normal
2.3.4. Patofisiologi Ketuban Pecah Prematur
Mekanisme ketuban pecah dini adalah diawali dengan terjadi pembukaan prematureserviks lalu selaput ketuban menjadi tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikatdan vaskularisasi. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dan terjadi pengeluaran air ketuban dapat di percepat dengan infeksiyang mengeluarkan enzim proteotik dan kolagenase. Banyak teori mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Padasebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%) hight virulensi: bacteroides, how virulensi, lactobacillus. Kolagen terdapat pada lapisan terdapat pada lapisan kompaktaamnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis degradasi jaringankolagen di control oleh system aktifitas dan inhalasi interleukin –a (iL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi terjadi peningkatan aktifitas iL-a dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi
dipolimerasi kolagen pada selaput korion 1 amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
Gambar 2.1. Pathway Ketuban Pecah Prematur (KPP)
2.3.5. Pemeriksaan Penunjang Ketuban Pecah Prematur
Pemeriksaan penunjang menurut (Adhadiat 2004 dalam Yanti.,2015) adalah:
1. Pemeriksaan leokosit/wbc, bila > 15000/ul kemungkinan telah terjadi infeksi
2. Ultrasonografi (usg)sangat membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak, atau presentasi janin , berat janin, letak dan gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.
3. Monitor djj dengan funanduskup atau dopler atau dengan melakukan pemeriksaankardiotokografi ( bila usia kehamilan >32 minggu )
4. Memeriksa adanya cairan yang berisi meconium, verniks kasseosa, rambut lanugo/telah terinfeksi atau berbau
5. Inspekkulo
6. Gunakan kerta lakmus: bila menjadi baru(basa); air ketuban, merah(asam): urine
7. Pemeriksaan ph ferniks posterior pada prom ph adalah basa air ketuban 8. Pemeriksaan hispatologi air (ketuban)
9. Aborization dan sitology air ketuban 2.3.6. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Prematur
1. Pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif ntara lain:
a. Rawat di RS ditidurkan dalam posisi trendernbeg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjainya infeksi dalam kehamilan dirasakan bias mencapai 37 minggu
b. Berikan atibiotik (ampicillin 4x500mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilindan metronidazole 2x500 mg selama 7 hari.
c. Jika umur kehamilan <32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan kaku memungkinkan periksa kadar lesitin dan sping omielin tiapminggu. Sediaan terdiri atas betametason im 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
d. Jika umur kehamilan <32 – 34 minggu di rawat selama air ketuban masih keluar,atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
e. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum impart tidak ada infeksi, tes basa (-) beri dexametason, observasi tanda tanda infeksi, dan kesejahteraan janin.Te rminasi pada usia kehamilan 37 minggu
f. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu tidak ada infeksi berikan tokolitik (salbutamol), dexametason dan indikasi sesudah 24 jam
g. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu ada infeksi beri antibiotic dan lakukan induksi
h. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu leukosit tanda tanda infeksi intra uteri) 2. Pada kehamilan aterem berupa penanganan aktif antara lain:
a. Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi dengan oksitoksin, bila gagal secsiocesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 mg intravagina tiap 6 jam maksimal 4x
b. Bila ada tanda tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan di akhiri
1) Bila score pelviks kurang dari 5 lakukan pemotongan serviks kemudian induksi, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan secsio secaria
2) Bila score pelviks lebih dari 5 induksi persalinan partus per vagina.
3. Penatalaksanaan lanjutan
a. Kaji djj setiap jam dan suhu nadi setiap 2 jam, kenaikan suhu, seringkali di ketahidengan kondisi ibu yang menggigil.
b. Lakukan djj, pemeriksaan djj setiap jam sebelum persalinan adalah tindakan yangadekuat sepanjang djj dalam batas normal.
c. Hindari pemeriksaan dalam yang tak perlu meminimalkan terjadinya infeksi
1) Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa
2) Identifikasi bau, warna cairan yang ada di sarung tangan anda 2.4. Konsep Nyeri
2.4.1. Definisi Nyeri
Menurut International Asosiation Study of Pain (dalam Khumar, 2016) menyebutkan nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan secara aktual maupun potensial. Sedangkan di dalam kamus medis karangan Farlex (dalam Khumar, 2016) nyeri didefinisikan sebagai perasaan yang tidak menyenangkan yang disampaikan ke otak oleh neuron sensorik, ketidaknyamanan menandakan adanya cedera aktual atau potensial dalam tubuh, ketidaknyamanan termasuk persepsi subjektif yang memberi informasi lokasi rasa sakit dan intesitas nyeri.
Menurut Alamanda, dkk (2019) nyeri merupakan kondisi tidak menyenangkan, sifatnya subjektif, dan setiap orang memiliki ambang nyeri yang berbeda sehingga dalam penentuan skala nyeri setiap orang juga berbeda, hanya orang tersebut yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi rasa nyeri yang dialami.
2.4.2. Etiologi Nyeri
Penyebab nyeri pada seseorang dikarenakan berbagai hal, penyebab nyeri menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017) penyebab nyeri antara lain:
1. Agen pencedera fisiologis (misalnya inflamasi, iskemia, dan neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (misalnya akibat terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, dan latihan fisik berlebih)
4. Kondisi musculoskeletal kronis 5. Kerusakan sistem saraf
6. Infiltrasi tumor
7. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor 8. Gangguan imunitas (misalnya neuropati terkait HIV, virus varicella
zoster)
9. Gangguan fungsi metabolic 10. Riwayat posisi kerja statis
11. Peningkatan indeks massa tubuh 12. Kondisi pasca trauma
13. Tekanan emosional
14. Riwayat penganiayaan (misalnya fisik, psikologi, seksual) 15. Riwayat penyalahgunaan obat/ zat.
Penyebab nyeri ini ditunjang dengan faktor yang menambah kesaktan akibat nyeri dimana faktor nyeri tersebut menurut Perry & Potter (2006:1511 dalam Safiq, 2018) yaitu:
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang memengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri, sedangkan pada lansia, perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia mengalami nyeri karena seringkali memiliki sumber nyeri yang lebih dari satu.
2. Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda bermakna dalam berespons terhadap nyeri, anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya memengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
4. Makna Nyeri
Makna seseorang terhadap nyeri memengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini dikaitkan dengan latar belakang budaya individu tersebut.
5. Perhatian
Tingkat perhatian individu pada nyeri dapat memengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat.
6. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik untuk mengendalikan emosi (ansietas). Sistem limbik dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri.
7. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif.
Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka persepsi nyeri akan semakin berat
8. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Apabila individu mengalami nyeri yang sama berulang-ulang dan nyeri tersebut berhasil dihilangkan maka akan lebih mudah bagi individu tersebut untuk menginterpretasikan sensasi nyeri.
9. Gaya Koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu peristiwa, sepeti nyeri (Gill, 1990 dalam Potter & Perry, 2006).
10. Dukungan Keluarga dan Sosial
Kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien dapat memengaruhi respons nyeri. Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan atau perlindungan.Walaupun nyeri tetap terasa, kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.
11. Teknik Pembedahan
Teknik pembedahan mengakibatkan rasa nyeri. Nyeri yang paling lazim adalah nyeri insisi. Nyeri terjadi akibat luka, penarikan, manipulasi jaringan serta organ. Nyeri pasca operasi hebat dirasakan pada pembedahan intratoraksi, intra-abdomen, dan pembedahan orthopedik mayor.
12. Pengaruh Anastesi
Anestesi umum adalah anestesi yang dilakaukan untuk memblok pusat kesadaran otak dengan menghilangkan kesadaran dan menimbulkan relaksasi serta hilangnya sensasi rasa. Pada umumnya, metode pemberiannya adalah dengan inhalasi dan intravena (Hidayat, 2014). Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara
sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible).
2.4.3. Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan berdasarkan lokasi, sifat, dan lamanya serangan (Asmadi, 2016). Berikut uraian masing-masing kelompok nyeri:
a) Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Pheriperal pain, adalah nyeri yang pada permukaan tubuh misalnya kulit dan mukosa
2) Deep pain, adalah nyeri yang terasa pada permukaan badan pada organ tubuh viceral
3) Refered pain, adalah nyeri. Dapat dikatakan bahwa nyeri disebabkan oleh bias penyebab nyeri karena disebabkan oleh penyakit pada organ/struktur tubuh yang menginfeksi bagian tubuh di berbagai daerah, bukan dari tempat asal nyeri tersebut.
b) Central pain, adalah nyeri adanya infeksi saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus.
c) Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, adalah nyeri yang timbulnya sewaktu-waktu kemudian mereda
2) Steady pain, adalah nyeri yang timbul dan menetap, dalam jangka waktu yang panjang.
3) Paroxymal pain, adalah nyeri yang berintensitas tinggi dan kuat.
Menetap selama 10 – 15 menit terkadang menghilang dan timbul kembali.
d) Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri ringan, adalah nyeri dengan ketajaman rendah 2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang memicu reaksi 3) Nyeri berat, adalah nyeri dengan intensitas tinggi.
e) Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan 1) Nyeri Akut
Nyeri akut adalah nyeri dirasakan waktu yang singkat (kurang dari enam bulan). Tempat nyeri dapat diketahui dengan jelas. Nyeri akut biasanya merupakan hasil dari mekanisme perlindungan terhadap kondisi kerusakan jaringan aktual atau potensial, seperti luka bedah dan aterosklerosis. (Ningsih, 2018).
2) Nyeri Kronis
Nyeri kronis adalah nyeri yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Ada beberapa jenis pola yang dapat dikenali dari jarak jauh, ada yang nyeri diselingi interval bebas nyeri yang artinya dalam periode tertentu klien merasakan nyeri kemudian beberapa periode berikutnya terbebas dari nyeri kemudian periode selanjutnya nyeri kembali. Ada juga pola nyeri kronis yang konstan tanpa ada periode bebas nyeri dimana klien akan merasakan nyeri yang menerus dan semakin lama makin menyusun atau konstan sudah diberi analgesik misalnya pada nyeri akibat kanker
2.4.4. Mekanisme Nyeri
Aspek fisiologis untuk memunculkan persepsi nyeri melibatkan beberapa proses, yaitu transduksi, transmisi, dan modulasi (Ningsih, 2018).
Transduksi merupakan proses dimana stimulus nyeri diterjemahkan menjadi impuls nyeri pada ujung saraf aferen. Transimisi adalah pengiriman impuls nyeri ke medula spinallis kemudian diteruskan ke otak melalui traktus sensorik sedangkan modulasi merupakan proses interaksi impuls nosiseptif dengan sistem analgesik endogen yang masuk di kornu posterior medula spinalis sehingga efeknya terjadi pengurangan atau penguatan impuls tersebut (Setyanegara, 2014)
Mekanisme nyeri sendiri dimulai dari nosiseptor yang dapt ditemui di seluruh tubuh dimana nosiseptor ini berperan merespon berbagai jenis rangsangan yang timbul akibat perubhan suhu ekstrem yang diterima oleh termoreseptor, stres mekanik atau kerusakan jaringan yang diterima oleh mekanoreseptor dan subtansi kimia endogen misalnya bradikinin, serotonin, histamin yang akan diterima oleh kemoreseptor (Guyton, 1995 dalam Yubiliana, 2014).
Rangsangan noksius yang diterima oleh nosiseptor diubah menjadi impuls saraf kemudian impuls ini dihantarkan oleh serabut A delta dan seraut C ke medula spinalis. Serabut A delta dan serabut C merupakan serabut yang berbeda dimana keduanya dibedakan dengan ada tidaknya mielin sehingga berpengaruh terhadap kecepatan penyampaian impuls serabut A delta memiliki mielin berdiameter 2 – 5 um yang dapat mengahantarkan impuls dengan kecepatan 12 – 30 m/ det sedangkan serabut C memiliki diameter 0,4 – 1,2 um tanpa memiliki mielin, serabut ini dapat menghantarkan impuls dengan kecepatan 0,5 – 2 m/det.
Impuls yang masuk ke medula spinalis melalui kornu dorsal, serabut saraf akan emmbentuk sinaps pada lamina I, II dan V kemudian naik menuju traktus spinotalamikus melalui dua jalur, yaitu:
1) Traktus neospinalmikus yang menghantarkan impuls menuju thalamus dan diproses lebih lanjut di korteks serebri. Jalur berperan menentukan lokasi, intensitas dan identifikasi nyeri.
2) Traktus palaeospinalmikus atau spinoretikulotalamikus yaitu sejumlah traktus serabut panjang oligosinapti tempat akson saraf menyilang;
garis tengah dan berjalan naik menuju formasio retikularis dan thalamus. Traktus spinoretikulotalmikus berhubungan dengan sistem limbic sehingga berperan memotivasi afektif nyeri. Korteks serebri berperan dalam persepsi nyeri (Yubiliana, 2014).
2.4.5. Tanda dan Gejala Nyeri
Tanda gejala nyeri dapat dilihat dari respon individu itu sendirin terhadap nyeri dimana respon terhadap nyeri dapat dikaji melalui respon fisiologis maupun perilaku dari individu yang bersangkutan.
1. Respon fisiologis
Perubahan fisiologis involuter dianggap sebagai indikator nyeri yang lebih akurat dibanding laporan verbal pasien. Respons fisiologik harus digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada pasien tidak sadar (Brunner & Suddarth, 2002:219, dalam Safik, 2018).
Tabel 2.2. Reaksi Fisiologis Terhadap Nyeri
Respons Penyebab atau Efek
STIMULASI SIMPATIK*
Dilatasi saluran bronkiolus dan Menyebabkan peningkatan asupan oksigen
Respons Penyebab atau Efek peningkatan frekuensi pernapasan
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Menyebabkan peningkatan transport oksigen
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)
Meningkatkan tekanan darah disertai perpindahan suplai darah dari perifer dan visera ke otot-otot skelet dan otak
Peningkatan kadar glukosa darah Menghasilkan energi tambahan
Diaforesis Mengontrol temperatur tubuh selama stress Peningkatan ketegangan otot Mempersiapkan otot untuk melakukan aksi Dilatasi pupil Memungkinkan penglihatan yang lebih baik Penurunan motilitas saluran cerna Membebaskan energi untuk melakukan
aktivitas dengan lebih cepat STIMULASI PARASIMPATIK**
Pucat Menyebabkan suplai darah berpindah dari
perifer
Ketegangan otot Akibat keletihan
Penurunan denyut jantung dan tekanan darah
Akibat stimulasi vagal Pernapasan yang cepat dan tidak
teratur
Menyebabkan pertahanan tubuh gagal akibat stress nyeri yang terlalu lama
Mual dan muntah Mengembalikan fungsi saluran cerna Kelemahan atau kelelahan Akibat pengeluaran energi fisik
Sumber: (Potter & Perry, 2016) (Ket : *Nyeri dengan intensitas ringan sampai moderat dan nyeri superfisial ; **Nyeri yang berat dan dalam) 2. Respons Perilaku
Respons periaku yang ditunjukkan oleh pasien sangat beragam mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain atau perubahan respons terhadap
lingkungan (Brunner and Suddarth,2002: 219 dalam Safik, 2018).
Respons perilaku dapat dilihat pada tabel 2 berikut ini:
Tabel 2.3. Respons Perilaku Nyeri pada Klien
Respons Perilaku Nyeri pada Klien
Vokalisasi Mengaduh
Menangis
Sesak napas
Mendengkur Ekspresi Wajah Meringis
Menggeletukkan gigi
Mengernyitkan dahi
Menutup mata atau mulut dengan rapat atau membuka mata atau mulut dengan lebar
Menggigit bibir
Gerakan tubuh Gelisah
Imobilisasi
Ketegangan otot
Peningkatan gerakan jari dan tangan
Aktivitas melangkah yang tanggal ketika berlari atau berjalan
Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
Gerakan melindungi bagian tubuh Interaksi social Menghindari percakapan
Fokus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
Menghindari kontak sosial
Penurunan rentang perhatian Sumber: Potter & Perry, (2006:1509 dalam Safik, 2018).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017) menyebutkan gejala nyeri dibagi menjadi 2, yaitu gejala mayor dan gejala minor.
1. Nyeri Akut
Tabel 2.4. Gejala dan Tanda Mayor Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Berikap protektif (missal waspada posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
1. (tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat 2. Pola nafas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaphoresis
2. Nyeri Kronis
Tabel 2.5. Table Gejala dan Tanda Mayor Nyeri Kronis
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
Objektif
1. Tampak meringis 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1. Bersikap protekif (missal posisi menghindari nyeri) 2. Waspada
3. Pola tidur berubah 4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri 2.4.6. Pathway Nyeri
Gambar 2.2. Pathway Nyeri Akut
2.4.7. Pemeriksaan Diagnostik Nyeri
Penilaian intensitas nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan pengukuran skala nyeri, yaitu sebagai berikut:
1. Skala Deskriptif Verbal/ Verbal Description Scale (VDS)
Merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Description Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga samai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjanga garis.
Pendeskripsian ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan.
Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan.
Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri (Potter & Perry, 2006 dalam Suistyo, 2013:76).
Gambar 2.3. Verbal Description Scale (VDS)
Sumber: Andarmoyo, 2016
2. Skala Penilaian Numerik/ Numeric Rating Scale (NRS)
Digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.Pasien diminta menilai nyeri dengan skala 0-10.Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10cm (ACHR, 1992 dalam Andarmoyo, 2016:77)
Gambar 2.4. Numeric Rating Scale (NRS)
Sumber: Andarmoyo, 2013.
3. Skala Analog Visual/ Visual Analog Scale (VAS)
Skala VAS adalah suatu garis lurus/horizontal sepanjang 10 cm, yang mewakili intensitas nyeri yang terus-menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.Pasien diminta untuk menunjuk titik pada garis yang menunjukkan letak nyeri terjadi sepanjang garis tersebut (Andarmoyo, 2013:77).
Skala ukur intensitas nyeri pada anak-anak, dikembangkan alat yang dinamakan Oucher. Seorang anak biasanya menunjuk ke sejumlah pilihan gambar yang mendeskripsikan nyeri.Cara ini lebih sederhana untuk mendeskripsikan nyeri.Versi etnik baru pada alat telah dikembangkan oleh Wong dan Baker (1998), Potter & Perry (2006) dalam Andarmoyo, 2013:78) untuk mendeskripsikan nyeri pada anak-anak.
Skala tersebut terdiri dari yang terdiri dari enam wajah profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (“tidak merasa nyeri”) kemudian secara bertahap meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih, sampai wajah yang sangat ketakuran (“nyeri yang sangat”). Anak-
anak berusia tiga tahun dapat menggunakan skala tersebut (Potter &
Perry, 2006 dalam Andarmoyo, 2013).
Gambar 2.5. Skala Nyeri Oucher Versi Orang Afrika-Amerika Sumber: Denyes Villaruel, 1990, dikutip dari Potter & Perry, 2006 dalam Andarmoyo 2013.
Gambar 2.6. Skala Wajah, Sumber: Wong DL, Baker CM, 1998,
dikutip dari Potter & Perry, 2006 dalam Andarmoyo 2016.
Pemeriksaan penunjang untuk nyeri sendiri secara diagnostic dapat dilakukan melalui pemeriksaan berikut ini (Then & Biakto, 2020)
