KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(1)

PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DISUSUN OLEH:

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. TJITROWARDOJO KELAS B KABUPATEN PURWOREJO Jl. Jenderal Sudirman 60 Telp.(0275) 321118, 325651

(hunting), (0275) 322448 Fax.(0275) 325652 E-mail :[email protected]

website : rsud.purworejokab.go.id Purworejo 54114

2022

(2)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ini berhasil disusun.

Perlu disadari bahwa masih kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit sangat terkait komitmen pimpinan rumah sakit serta memerlukan dukungan dari semua karyawan dan karyawati di rumah sakit. Infeksi HAIs pada prinsipnya dapat dicegah, walaupun mungkin tidak dapat dihilangkan sama sekali. Untuk itu telah disusun Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit yang aplikatif sehingga diharapkan penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dapat dilakukan lebih optimal.

Terima kasih yang sebesar besarnya, kami haturkan kepada Direktur RSUD dr Tjitrowardojo Kelas B yang telah memberikan dukungan moril dan materiil dalam pembuatan program kerja ini, para anggota Komite PPI, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di lingkungan RSUD dr. Tjitrowardojo Kelas B yang telah memberikan masukan dalam proses penyusunan program ini, serta seluruh staf di RSUD dr. Tjitrowardojo Kelas B yang telah dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan, pelaksanaan sampai pada proses monitoring dan evaluasi program ini.

Purworejo, Januari 2022 Penyusun

(3)

DAFTAR ISI

Halaman Judul i

Kata Pengantar ii

Daftar isi iii

A. PENDAHULUAN 1

B. LATAR BELAKANG 1

C. TUJUAN 2

D. PROGRAM KERJA KOMITE PPI 3

E. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN , CARA MELAKSANAKAN,SASARAN

4

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 26

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 31

H. PENUTUP 32

(4)

PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

A. Pendahuluan

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan, diantaranya melalui Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi pada pelayanan kesehatan difokuskan pada fasilitas pelayanan kesehatan sehingga perlu mengembangkan rencana kerja tahunan untuk menilai dan mempromosikan pelayanan kesehatan yang baik, tindakan pencegahan dan isolasi yang tepat, penanganan peralatan, pelatihan staf, survey epidemiologi dan lainnya.

B. Latar Belakang

Insiden Rate HAIs ( Healthcare Associated Infections ) di RSUD Dr. Tjitrowardojo pada tahun 2021, diantaranya Infeksi Daerah Operasi ( IDO ) sebesar 1,5 %, Plebitis 0,4 ‰, Ventilator Assosiated Pneumoni ( VAP ) sebesar 7 ‰, maka dalam upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan sangat penting adanya Program Kerja.

Berdasarkan hal diatas dan dengan harapan terwujud pelayanan kesehatan yang bermutu serta dapat menjadi acuan bagi semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dapat melindungi petugas, pasien, keluarga serta masyarakat maka diperlukan adanya Program Kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

(5)

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengurangi resiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien,petugas baik staf klinis/non klinis, pengunjung dan masyarakat sekitar RS.

2. Tujuan Khusus

a. Terlaksananya praktik kebersihan tangan.

b. Terlaksananya praktek penggunaan APD dengan baik dan benar

c. Terlaksananya praktek kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

d. Terlaksananya kebersihan lingkungan rumah sakit.

e. Terlaksananya pengelolaan Linen Rumah Sakit f. Terlaksananya pengelolaan Peralatan dan Alkes

lainnya

g. Terlaksananya praktek Etika Batuk

h. Terlaksananya pengelolaan Limbah Rumah Sakit

i. Terlaksananya perlindungan kesehatan petugas Rumah Sakit

j. Terlaksananya praktek penyuntikan yang aman di Rumah Sakit

k. Terlaksananya penyediaan makanan di Rumah Sakit l. Terlaksananya pengelolaan kamar jenazah di Rumah

Sakit

m. Terlaksananya praktek Bundles HAIs

n. Terlaksananya surveilens Infeksi Rumah Sakit.

o. Terlaksananya Pendidikan dan latihan PPI.

p. Terlaksananya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi Covid-19

q. Terlaksananya Pengendalian Infeksi saat demolisi, kontruksi maupun renovasi

r. Terlaksananya Mechanical and Engineering Control s. Terlaksananya Evaluasi dan Pelaporan PPI

t. Terlaksananya integrasi data PPI dengan Komite Mutu

(6)

D. Program kerja

Program Kerja Komite PPI adalah sebagai berikut:

1. Kebersihan tangan.

2. Penggunaan APD

3. Kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien 4. Kebersihan lingkungan

5. Pengelolaan Linen

6. Pengelolaan Peralatan Perawatan pasien dan Alkes lainnya

7. Etika Batuk

8. Pengelolaan Limbah 9. Perlindungan kesehatan 10. Penyuntikan yang aman 11. Penyediaan makanan

12. Pengelolaan kamar jenazah 13. Bundles HAIs

14. Surveilens Infeksi Rumah Sakit.

15. Pendidikan dan latihan PPI.

16. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi Covid-19

17. Pengendalian Infeksi saat demolisi, kontruksi dan renovasi

18. Mechanical and Engineering Control 19. Evaluasi dan Pelaporan PPI

20. Integrasi data PPI dengan Komite Mutu

(7)

E. Kegiatan Pokok, Rincian Kegiatan , Cara Melaksanakan dan Sasaran Program PPI

No Kegiatan Pokok

Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Pelaksana Sasar

an 1. Kebersihan

tangan

1. Revisi Panduan dan SPO Kebersihan tangan

2. Pelatihan dan Sosialisasi Panduan/SPO Kebersihan tangan ke semua unit

3. Kampanye kebersihan tangan

4. Audit 6 langkah dan 5 moment kebersihan tangan kepada semua staff klinis dan non klinis.

5. Audit fasilitas kebersihan tangan baik hand wash maupun handrub

6. Rekap kepatuhan kebersihan tangan 7. Berikan feed back ke unit terkait

8. Buat usulan kelengkapan fasilitas kebersihan tangan

9. Buat ICRA Kebersihan tangan

1. Melaksanakan rapat Komite PPI dan Tim SKP untuk revisi panduan dan SPO kebersihan tangan

2. Melaksanakan Pelatihan dan sosialisasi panduan/SPO Kebersihan tangan ke semua unit melalui In House Training, rapat ruangan, Apel pagi dll

3. Melaksanakan kampanye kebersihan tangan pada peringatan hari cuci tangan sedunia dan acara lainnya

4. Melaksanakan audit fasilitas dan kepatuhan kebersihan tangan menggunakan lembar monitoring

5. Melaksanakan rekap data kepatuhan dan fasilitas kebersihan tangan, analisa

Komite PPI IPCN

IPCLN Promkes

100 %

(8)

10. Edukasi Kebersihan tangan ke pasien, pengunjung dan masyarakat.

data, rekomendasi dan berikan feed back kepada unit terkait

6. Melaksanakan edukasi kebersihan tangan ke pasien, pengunjung dan masyarakat bersama- sama dengan tim Promkes dan IPCLN

7. Membuat usulan kelengkapan fasilitas kebersihan tangan melalui RTP dan IFRS

8. Membuat ICRA Kebersihan tangan setiap akhir tahun

2. Penggunaan APD

1. Revisi Panduan dan SPO penggunaan APD

2. Pelatihan dan Sosialisasi panduan /SPO Penggunaan APD

3. Audit fasilitas APD

1. Melaksanakan Rapat koordinasi Komite PPI, Tim K3RS dan unit lainnya untuk revisi Panduan dan SPO Penggunaan APD

2. Melaksanakan Pelatihan dan sosialisasi

Komite PPI IPCN

Tim K3RS

100 %

(9)

4. Audit kepatuhan penggunaan APD 5. Rekap hasil audit fasilitas dan

kepatuhan penggunaan APD 6. Berikan feedback ke unit terkait 7. Buat usulan kelengkapan APD 8. Buat ICRA Penggunaan APD

panduan/ SPO melalui kegiatan rapat ruangan, In House Training, Apel pagi dll 3. Melaksanakan audit fasilitas dan

kepatuhan menggunakan lembar monitoring

4. Melaksanakan rekap hasil audit, membuat analisa data serta rekomendasi

5. Memberikan umpan balik kepatuhan ke semua unit terkait

6. Melaksanakan Koordinasi kecukupan dan kelengkapan APD melalui Tim IPSRS, RTP dan IFRS

7. Membuat ICRA Penggunaan APD setiap akhir tahun

(10)

3. Kewaspadaan Transmisi dan

penempatan pasien

1. Revisi Regulasi Kewaspadaan Transmisi dan penempatan pasien

2. Sosialisasi regulasi dan SPO Penempatan pasien

3. Audit fasilitas kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

4. Audit kepatuhan kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

5. Rekap kepatuhan kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

6. Berikan feedback ke unit terkait

7. Usulan kelengkapan kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

8. Buat ICRA Kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

1. Mengadakan rapat koordinasi Komite PPI, Bidang pelayanan Medis dan Keperawatan, IPSRS dan unit lainnya tentang Regulasi kewaspadaan

transmisi serta penempatan pasien

2. Melaksanakan sosialisasi regulasi kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien kepada uniut terkait 3. Melaksanakan audit fasilitas,

kepatuhan kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien menggunakan daftar tilik

5. Melaksanakan rekap data kelengkapan fasilitas dan kepatuhan penempatan pasien

6. Membuat usulan kebutuhan fasilitas

Komite PPI IPCN

Ka. IPSRS Ka.Bid Yan

100%

(11)

kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien melalui IPSRS, RTP dan IFRS 7. Membuat ICRA Kewaspadaan transmisi

dan penempatan pasien setiap akhir tahun

4. Kebersihan lingkungan

1. Revisi regulasi kebersihan lingkungan 2. Sosialisasi regulasi kebersihan

lingkungan

3. Audit 5 R ( Resik , Rapi, Ringkes, Rawat, Rajin ) di semua lingkungan RS.

4. Rekap audit kepatuhan

5. Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan lingkungan.

7. Pemeriksaan kualitas udara, air dan permukaan lingkungan.

8. Koordinasi dalam memberikan rekomendasi hasil pemeriksaan

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI, IPL, IPSRS, Cleaning Service terkait regulasi kebersihan lingkungan

2. Melaksanakan sosialisasi regulasi kebersihan lingkungan ke unit terkait 3. Melaksanakan Audit 5R

4. Melaksanakan rekap data , analisa , rekomendasi serta umpan balik ke unit terkait

5. Melaksanakan koordinasi dengan IPL terkait pemeriksaan kwalitas udara, air dan permukaan lingkungan

Komite PPI IPCN

Ka. IPL IPSRS Koord. CS

100%

(12)

kualitas udara, air dan permukaan lingkungan.

9. Buat ICRA Kebersihan permukaan dan lingkungan

6. Melaksanakan koordinasi rekomendasi dan umpan balik ke unit hasil pemeriksaan kwalitas udara, air dan permukaan lingkungan

7. Membuat ICRA Kebersihan permukaan dan lingkungan setiap akhir tahun

5. Pengelolaan Linen

1. Koordinasi Revisi Pedoman pengelolaan linen

2. Sosialisasi regulasi pengelolaan linen 3. Audit kepatuhan pengelolaan linen 4. Usulan kelengkapan fasilitas

pengelolaan linen

7. Resosialisasi regulasi pengelolaan linen 8. Buat ICRA pengelolaan linen

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI, IPH, Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan tentang Pedoman pengelolaan linen

2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke unit terkait melalui WA grup, meeting morning, rapat ruangan, apel pagi dll 3. Membuat usulan penambahan partisi

antara ruang penerimaan linen kotor dan ruang pencucian

4. Membuat usulan sentralisasi pengelolaan linen

Komite PPI IPCN

Ka. IPH

(13)

5. Melaksanakan audit kepatuhan pengelolaan linen sesuai prinsip PPI 6. Melaksanakan rekap data, analisa,

rekomendasi dan umpan balik ke unit terkait

8. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi dan prosedur yang diperlukan

9. Membuat ICRA Pengelolaan linen setiap akhir tahun

6. Pengelolaan peralatan perawatan pasien dan alat

kesehatan lainnya

1. Koordinasi Revisi Pedoman pengelolaan peralatan perawatan pasien

2. Sosialisasi regulasi dan prosedur pengelolaan peralatan perawatan pasien

3. Audit kepatuhan pengelolaan peralatan

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI, IPH, Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan tentang Pedoman pengelolaan peralatan perawatan pasien.

2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke unit terkait melalui WA grup, meeting morning, rapat ruangan, apel pagi dll

Komite PPI IPCN

Ka.IPH Ka.Bid.Yan

(14)

perawatan pasien

4. Audit peralatan single use yang di re use

5. Usulan kelengkapan fasilitas pengelolaan peralatan perawatan pasien

8. Resosialisasiregulasi dan prosedur pengelolaan peralatan perawatan pasien

9. Buat ICRA Pelayanan Sterlisasi alat

3. Monitoring bersama tentang pengelolaan peralatan single use yang dire use

4. Melaksanakan koordinasi terkait dokumentasi indikator steril di Rekam Medis

5. Melaksanakan audit kepatuhan pengelolaan peralatan pasien sesuai prinsip PPI

6. Melaksanakan rekap data, analisa, rekomendasi dan umpan balik ke unit terkait

8. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi 9. Membuat ICRA Pelayanan sterilisasi alat

setiap akhir tahun

(15)

7. Etika

Batuk/Bersin

1. Revisi SPO Etika batuk/bersin

2. Sosialisasi regulasi Etika batuk/bersin 3. Audit kepatuhan Etika batuk/bersin 4. Usulan kelengkapan fasilitas Etika

batuk/bersin

7. Resosialisasi regulasi Etika batuk/bersin

8. Buat ICRA Etika Batuk /bersin

9. Edukasi etika batuk/bersih ke pasien, pengunjung dan masyarakat.

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI dengan Promkes, Tim TB terkait regulasi Etika Batuk/Bersin

2. Membuat dan pasang banner Etika Batuk/Bersin yang baru

3. Melaksanakan sosialisasi SPO etika batuk/bersin ke semua unit melalui social media, rapat ruangan, apel pagi dll

4. Melaksanakan audit kepatuhan etika batuk/bersin

5. Melaksanakan rekap data, analisa data, rekomendasai serta umpan balik ke unit terkait

6. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi Etika Batuk/bersin

7. Membuat ICRA Batuk/Bersin setiap akhir tahun.

Komite PPI IPCN

Tim Promkes Tim TB

RTP

100%

(16)

8. Melaksanakan edukasi etika batuk/bersin ke pasien, pengunjung dan masyarakat bersama- sama dengan tim Promkes

8. Pengelolaan limbah hasil pelayanan kesehatan

1. Revisi SPO pengelolaan limbah 2. Sosialisasi SPO pengelolaan limbah 3. Audit kepatuhan pengelolaan limbah 4. Usulan kelengkapan fasilitas

pengelolaan limbah 5. Rekap audit kepatuhan

7. Resosialisasi regulasi pengelolaan

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI, IPL, Cleaning service dan unit terkait lainnya

2. Membuat usulan kelengkapan tempat sampah injak, plastik sampah, stiker dll 3. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke

semua unit melalui sosial media, rapat ruangan, apel pagi dll

4. Melaksanakan audit kepatuhan pengelolaan limbah

Komite PPI IPCN

Ka.IPL Koord.CS RTP

100%

(17)

limbah

8. Buat ICRA pengelolaan limbah

5. Melaksanakan rekap data, analisa data, rekomendasai serta umpan balik ke unit terkait

7. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi pengelolaan limbah

8. Membuat ICRA Pengelolaan limbah setiap akhir tahun

9. Perlindungan kesehatan petugas

1. Revisi regulasi tentang kesehatan petugas

2. Sosialisasi regulasi kesehatan petugas 3. Koordinasi dengan Tim K3RS

melaksanakan Medikal Cek Up karyawan baru dan seluruh karyawan sesuai prioritas

4. Koordinasi dengan Tim K3RS, Rekam Medik , melaksanakan pengobatan dan

1. Melaksanakan rapat koordinasi revisi Regulasi perlindungan kesehatan petugas dengan K3RS, Bid.Yan Medis dan Keperawatan, Bag. Keuangan, bagian SDM dan unit terkait lainnya 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke

semua unit melalui sosmed, rapat ruangan, apel pagi dll

3. Melaksanakan koordinasi pemeriksaan kesehatan karyawan baru

Komite PPI Tim K3RS Ka. Bag.Keu Ka. Bid. Yan

100%

(18)

konseling sesuai hasil Medikal Cek Up 5. Koordinasi dengan Tim K3RS

melaksanakan Imunisasi Hepatitis B 6. Melaksanakan Tracing Kontak Erat

pajanan Covid -19 serta tindak lanjutnya

7. Melaksanakan Profilaksis pasca pajanan HIV, Hepatitis B

8. Membuat laporan rekapitulasi Pasca pajanan ( tertusuk jarum/benda tajam, terpajan darah /cairan tubuh infeksius lainnya

9. Resosialisasi regulasi alur penanganan dan pelaporan pajanan

10.Buat ICRA Perlindungan petugas

4. Melaksanakan koordinasi pemeriksaan kesehatan karyawan berkala sesuai prioritas

5. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B

6. Melaksanakan Tracing Kontak Erat pajanan Covid -19 serta tindak lanjutnya

7. Melaksanakan Profilaksis pascapajanan HIV, Hepatitis B

8. Membuat laporan rekapitulasi Pasca pajanan ( tertusuk jarum/benda tajam, terpajan darah /cairan tubuh

infeksius lainnya.

9. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi alur penanganan dan pelaporan pajanan 10.Membuat ICRA Perlindungan petugas

setiap akhir tahun

(19)

10. Penyuntikan yang aman

1. Revisi regulasi tentang penyuntikan yang aman

2. Sosialisasi regulasi

3. Optimalisasi Area Bersih tempat pencampuran obat di ruangan

4. Buat usulan dispensing obat menggunakan Laminary Air Flow di Farmasi

5. Audit kepatuhan penyuntikan yang aman

6. Rekap hasil audit kepatuhan

7. Berikan feed back kepada unit terkait 8. Buat usulan fasilitas penyuntikan

yang aman

9. Buat ICRA Penyuntikan yang aman

1. Melaksanakan rapat koordinasi tentang regulasi penyuntikan yang aman dengan K3RS, Bid.Yan Medis dan Keperawatan, Bag. Keuangan, IFRS,RTP dan unit lainnya

2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke semua unit melalui sosmed, rapat ruangan, apel pagi dll

3. Melaksanakan koordinasi dengan unit agar Area Bersih digunakan sesuai peraturan yang berlaku.

4. Membuat usulan ke Direktur melalaui IFRS untuk pengadaan ruang Dispensing obat

5. Membuat usulan peralatan safety injection melalui IFRS

6. Melaksanakan koordinasi dengan RTP terkait ketersediaan Safety Box sesuai

Komite PPI IPCN

Ka.Bid.Yan Ka.Bag. Keu IFRS

RTP

100%

(20)

dengan kebutuhan

7. Melaksanakan koordinasi dengan RTP terkait pengadaan Stiker Penyuntikan yang aman

8. Melaksanakan audit kepatuhan penyuntikan yang aman

9. Melaksanakan rekap data kepatuhan, analisa data, rekomendasi serta umpan balik ke unit

10. Membuat usulan fasilitas penyuntikan yang aman

11. Membuat ICRA Penyuntikan yang aman setiap akhir tahun

11. Penyediaan makanan

1. Koordinasi PPI dengan Instalasi Gizi 2. Revisi bersama regulasi Instalasi Gizi 3. Sosialisasi regulasi ke unit terkait 4. Audit kepatuhan Gizi

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI dan Instalasi Gizi tentang Regulasi dan monitoring Instalasi Gizi yang sesuai prinsip- prinsip PPI

Komite PPI Ka. Instalasi Gizi

100%

(21)

5. Rekap hasil audit

6. Berikan feed back ke unit terkait 7. Buat ICRA Penyediaan makanan

2. Koordinasi pemenuhan fasilitas penunjang Gizi ( pengukur suhu, tempat sampah dll)

3. Melaksanakan sosialisasi regulasi dan form monitoring

4. Melaksanakan audit kepatuhan di Instalasi Gizi

5. Melaksanakan rekap data kepatuhan, analisa data, rekomendasi dan umpan balik ke unit

6. Membuat ICRA Penyediaan makanan setiap akhir tahun

12. Pengelolaan kamar

jenazah

1. Koordinasi PPI dengan Instalasi Pemulasaraan Jenazah (IPJ)

2. Revisi bersama regulasi InstalasiPemulasaraan jenazah

3. Sosialisasi regulasi ke unit terkait

1. Melaksanakan rapat koordinasi

Komite PPI dengan Instalasi Pemulasaraan Jenazah, Bagian Keuangan, Bidang Pelayanan dan unit terkait lainnya tentang Panduan /SPO

Komite PPI IPCN

Ka. IPJ

100%

(22)

4. Audit kepatuhan Kamar jenazah 5. Rekap hasil audit

6. Berikan feed back ke unit terkait

7. Buat ICRA Pengelolaan Kamar Jenazah

IPJ

2. Melaksanakan koordinasi terkait monitoring IPJ sesuai prinsip –prinsip PPI

3. Melaksanakan sosialisasi regulasi dan form monitoring

4. Melaksanakan audit kepatuhan di IPJ 5. Melaksanakan rekap data kepatuhan,

analisa data, rekomendasi dan umpan balik ke unit

6. Membuat ICRA Pengelolaan Kamar Jenazah setiap akhir tahun

13. Penerapan Bundles HAIs

1. Revisi Pedoman /Panduan Penerapan Bundles HAIs

2. Sosialisasi Regulasi

3. Audit kepatuhan Bundles HAIs

4. Analisa data dari hasil audit bundles

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI tentang revisi Regulasi Bundles HAIs 2. Melaksanakan sosialisasi Regulasi ke

unit terkait

3. Melaksanakan koordinasi dengan IPSRS,

Komite PPI IPCN

100%

(23)

HAIs.

5. Membuat RTL dari hasil Audit bundles HAIs.

6. Memberikan feed back ke unit 7. Buat ICRA penerapan BundlesHAIs

IFRS dan RTP terkait kecukupan fasilitas penerapan Bundles HAIs

4. Melaksanakan Audit Kepatuhan

5. Melaksanakan rekap data, analisa, rekomendasi dan umpan balik ke unit 6. Melaksanakan resosialisasi regulasi dan

prosedur yang diperlukan

7. Membuat usulan pengadaan fasilitas Pencegahan IDO: Clipper Electric Surgical 8. Membuat ICRA Penerapan Bundles HAIs

setiap akhir tahun 14. Surveilens 1. Koordinasi revisi regulasi Surveilens

2. Melaksanakan Surveilen HAIs ( Plebitis, IDO, ISK, VAP, IADP dan HAP), MDRO dan PINERE

3. Monitoring kepatuhan input data PPI di SIMRS

4. Analisa data HAIs yang didapat dari

1. Melaksanakan rapat Komite PPI, IPCN, IPCLN Terkait revisi Regulasi Surveilen 2. Melaksanakan surveilen HAIs ( Plebitis,

IDO, ISK, VAP, IADP, HAP), MDRO dan PINERE dengan baik dan benar

3. Melaksanakan monitoring input data PPI ke SIMRS

Komite PPI IPCN

IPCLN

100%

(24)

hasil surveilans melalui SIMRS

5. Membuat laporan data HAIs dan rekomendasi tindak lanjut

6. Koordinasi IPDE untuk pengembangan SIMRS PPI

7. Studi banding data HAIs dengan 2 RS yang setara

8. Buat ICRA Surveilens

4. Melaksanakan rekap data, analisa, rekomendasi, pelaporan serta umpan balik ke unit

5. Melaksanakan koordinasi dengan IPDE tentang pengembangan SIMRS PPI

6. Melaksanakan Studi banding data HAIs ke RSUD Tidar Magelang dan RSPS Bantul Yogyakarta

7. Membuat ICRA Surveilens setiap akhir tahun

15. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

1. Sosialisasi, edukasi pasien, pengunjung dan masyarakat

2. Edukasi, sosialisasi, orientasi, In House Training, pelatihan petugas, mahasiswa, tenan, vendor

3. Buat ICRA Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

1. Melaksanakan koordinasi dengan Promkes dan Kepegawaian terkait kegiatan Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

2. Melaksanakan Orientasi pegawai dan mahasiswa baru baik klinis maupun non klinis

Komite PPI Bidang SDM dan Promkes

100%

(25)

3. Melaksanakan pelatihan PPI dasar bagi semua staf pelayanan

4. Melaksanakan edukasi berkala bagi staf klinis dan non klinis jika ada perubahan kebijakan, prosedur, praktik program PPI, bila ada kecenderungan khusus data infeksi serta adanya new/re emerging disease

5. Melaksanakan pelatihan PPI meliputi Hand Hygiene, etika batuk, penanganan limbah, penggunaan APD bagi semua staf non klinis

6. Melaksanakan pendidikan bagi pengunjung dan keluarga berupa komunikasi, Informasi dan Edukasi tentang PPI terkait penyakit menular 7. Melaksanakan pengembangan SDM

Komite PPI ( Pelatihan, Seminar, Workshop dll)

(26)

8. Membuat ICRA Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan setiap akhir tahun

16. Pengendalian Covid-19

1. Monitoring pengaturan layanan 2. Monitoring pembagian zonasi

3. Monitoring penerapan PPICovid-19 4. BuatICRA PengendalianCovid-19

1. Monitoring Pelaksanaan Alur pasien 2. Monitoring Pelaksanaan Skrining pasien 3. Monitoring Pelaksanaan Triase pasien 4. Monitoring Zona Covid -19

5. Monitoring Zona Non Covid -19

6. Monitoring pelaksanaan protokol kesehatan bagi petugas

7. Monitoring pelaksanaan protokol kesehatan bagi pasien dan keluarga 8. Membuat ICRA Pengendalian Covid-19

setiap akhir tahun

Komite PPI Tim Covid-19 IPCN

IPCLN

100%

(27)

17. Pengendalian resiko Infeksi pada

Demolisi, Kontruksi dan Renovasi

1. Identifikasi tipe/jenis kegiatan 2. Identifikasi kelompok resiko pasien 3. Matriks pengendalian resiko

4. Menetapkan kelas/tingkat resiko 5. Tindakan pencegahandan

pengendalian sesuai kelas 6. Monitoring pelaksanaan

1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI, IPSRS, IPL, RTP, PPKom terkait revisi panduan Pengendalian resiko Infeksi pada Demolisi, Kontruksi dan Renovasi

2. Melaksanakan rapat koordinasi dengan Vendor dan pihak – pihak terkait saat ada kegiatan Demolisi, Kontruksi dan Renovasi

3. Melaksanakan Pengkajian Resiko Infeksi /ICRA Demolisi, Kontruksi dan Renovasi

4. Memberikan rekomendasi kepada unit terkait

5. Monitoring pelaksanaan Kegiatan Demolisi, Kontruksi dan Renovasi

6. Memberikan feed back hasil temuan

Komite PPI Pimpro Vendor IPCN

100%

(28)

18. Pengendalian Resiko

Infeksi pada fasilitas

dengan Mechanical and

Engineering Control

1. Revisi regulasi Pengendalian Resiko Infeksi pada fasilitas dengan

Mechanical and Engineering Control 2. Melaksanakan Pengendalian Resiko

Infeksi pada fasilitas dengan

Mechanical and Engineering Control

1. Melaksanakan Koordinasi dengan IPSRS untuk membuat Panduan Pengendalian Resiko Infeksi pada Ventilasi positif, Bio Safety Cabinet, Laminary Air Flow, Thermostat almari pendingin dan pemanas air sterilisasi piring/alat dapur dengan Mechanical and Engineering Control

2. Melaksanakan Koordinasi dengan IPSRS untuk melaksanakan Pengendalian Resiko Infeksi pada Bio Safety Cabinet, Laminary Air Flow, Thermostat almari pendingin dan pemanas air sterilisasi piring/alat dapur dengan Mechanical and Engineering Control berdasarkan regulasi yang berlaku

3. Membuat ICRA Mechanical and Engineering Control

Komite PPI IPSRS

100%

(29)

19. Evaluasi dan

pelaporan 1. Melakukan Monitoring dan audit sesuai regulasi

2. Rapat – rapat Koordinasi dengan Direksi, IPCLN, Komite PPI, Komite PMKP dan unit terkait lainnya

1. Melaksanakan Monitoring /supervisi tiap bulan

2. Melaksanakan Audit unit setiap 3 bulan 3. Melaksanakan Analisa dan evaluasi tiap

3 bulan

4. Melaksanakan Rapat dengan IPCLN tiap bulan

5. Melaksanakan Rapat dengan Komite PPI setiap 3 bulan atau sewaktu- waktu diperlukan

6. Melaksanakan Rapat dengan unit terkait setiap 4 bulan atau sewaktu- waktu diperlukan

7. Membuat laporan Direksi dan PMKP setiap 3 bulan

8. Membuat ICRA Program setiap akhir tahun

Komite PPI IPCN

100%

(30)

20 Integrasi data dengan

program PMKP

1. Data surveilens PPI terintegrasi dengan data indikator mutu

2. Pertemuan berkala Komite PPI dengan Komite Mutu

3. Hasil data surveilens dan rekomendasi Komite PPI disampaikan ke Komite Mutu

1. Melaksanakan koordinasi Komite PPI dengan Komite Mutu terkait regulasi data surveilens PPI terintegrasi dengan Indikator Mutu

2. Melaksanakan rapat Komite PPI dengan Komite Mutu setiap 3 bulan

3. Membuat laporan data surveilens dan rekomendasi Komite PPI ke Komite Mutu setiap 3 bulan

Komite PPI Komite PMKP

100%

(31)

F. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Bulan

Keterangan Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

1. Revisi Regulasi (Pedoman, Panduan, SPO)

2. Membuat Program Kerja 2022

3. Sosialisasi Regulasi dan Program Kerja

4. Rapat IPCLN 5. Rapat Komite PPI 6. Rapat Komite Mutu

7. Rapat Unit terkait Dan sewaktu –waktu

diperlukan

(32)

8. In House TrainingPPI Dasar bagi staff Klinis

9. In House TrainingPPI bagi staff Non Klinis

10. Orientasi Pegawai/Mahasiswa baru

Menyesuaikan jadwal yang ada

11. Edukasi berkala staf Klinis/Non Klinis

Jika ada perubahan kebijakan, outbreak dll

12.

Pelatihan PPI Dasar , TOT PPI, KONAS, Workshop, Seminar dll (External)

Menyesuaikan jadwal yang ada

13. Usulan kelengkapan fasilitas PPI

14. Monitoring Kebersihan Tangan

(33)

15. Monitoring APD

16. Audit Kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

17. Audit Kebersihan lingkungan 18. Audit Etika Batuk

19. Audit Limbah

20. Audit Penyuntikan yang aman 21. Audit Gizi

22. Audit Kamar Jenazah 23. Audit Pelayanan Sterilisasi 24. Audit Pelayanan Loundry 25. Audit Ruang Isolasi

(34)

26. Audit Ruang Intensif 27. Audit Kamar Operasi 28. Audit Ruang Hemodialisa 29. Audit Poli Gilut, THT, Paru

30. Monitoring Pengendalian Covid- 19

31.

Pemeriksaan kualitas air, udara dan permukaan lingkungan

Kerjasama IPL

32. Surveilens HAIs,MDRO,PINERE

33.

Pelaksanaan dan Monitoring Perlindungan Kesehatan Petugas

Kerja sama K3RS, menyesuaikan jadwal

dan kasus

(35)

34.

Pelaksanaan dan Monitoring Pengendalian Infeksi

Renovasi/demolisi/kontruksi

Bila ada

35. Monitoring tindakan invasif

36. Monitoring penerapan Bundle HAIs

37. MonitoringMechanical and

Engineering Control Kerjasama IPSRS

38. Analisa data PPI 39. Laporan 3 bulanan 40. ICRA tahunan

(36)

G. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan a) Pencatatan

1) Setiap hari IPCN yang dibantu IPCLN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilens) dengan menggunakan SIMRS, mendokumentasikan hasil monitoring kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD dan penerapan PPI di semua unit.

2) Data yang terkumpul dibuatkan analisa data oleh Komite PPI.

b) Pelaporan

1) Setiap1(satu) bulan sekali data surveilens dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh IPCN untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya setiap 3 (tiga )bulan laporan dikirim ke Direktur RSUD Dr Tjitrowardojo Kelas B dan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

2) Audit unit dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan didiskusikan dengan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan dan rekomendasi yang dikirim ke Direktur RSUD dr.Tjitrowardojo.

c) Evaluasi

1) Evaluasi Proses

a) Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.

b) Formulir monitoring/audit terisi sesuai jadwal.

2) EvaluasiHasil

Hasil kegiatan program PPI setiap 3 (tiga ) bulana kan diberikan feed back oleh Direktur untuk dilakukan tindaklanjut oleh Komite PPI dan unit terkait

(37)