KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp.: +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : /UN10.F03.05.01/PP/2020Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Tedjo Wahono Adiputro, SE
2. NIP. : 197003312005011001
3. Pangkat dan Golongan : Penata Tingkat I, III/d
4. Jabatan : Kepala Sub Bagian Akademik
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : diisi nama lengkap mahasiswa
2. NIM : ………..
3. Program Studi : ………..
4. Semester : Genap / Ganjil (pilih salah satu) 5. Tahun Akademik : 2019/2020
6. Nama Orang Tua /Wali : diisi nama lengkap orang tua
7. NIP/No.Pensiun : ………..
8. Pangkat/Golongan : Pengatur, II/b (contoh)
9. Instansi : diisi nama lengkap instansi orang tua
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, A.n. Dekan
Kepala Bagian Tata Usaha Ub. Kasubbag Akademik,
Tedjo Wahono Adiputro, SE NIP 197003312005011001
