51 Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian
Jadwal Kegiatan Penelitian
Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022
No Kegiatan Waktu
Januari 2022
Februari 2022
Maret 2022 April 2022 Mei 2022 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1. Penyusunan
Usulan Penelitian 2. Seminar
Usulan Penelitian 3. Revisi Usulan
Penelitian 4. Pengumpulan
Usulan Penelitian 5. Pengurusan
ijin penelitian 6. Pengumpulan
data KTI 7. Analisa data 8. Penyusunan
KTI
9. Sidang KTI 10. Revisi KTI 11. Pengumpulan
KTI
52 Lampiran 2 Rencana Anggaran Biaya Penelitian
Rencana Anggaran Biaya Penelitian
Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022
Adapun rencana anggaran biaya penelitian yang dikeluarkan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
No. Kegiatan Biaya
1 Tahap Persiapan
Penyusunan Proposal Rp 150.000,00
Penggandaan Proposal Rp 150.000,00
Revisi Proposal Rp 100.000,00
2 Tahap Pelaksanaan
Pengurusan Ijin Penelitian Rp 400.000,00
Tranportasi dan akomondasi penelitian Rp 200.000,00 Penggandaan Lembar Pengumpulan Data Rp 200.000,00 3 Tahap Akhir
Penyusunan Laporan Rp 250.000,00
Penggandaan Laporan Rp 200.000,00
Revisi Laporan Rp 150.000,00
Biaya tidak terduga Rp 300.000,00
Jumlah Rp 2.100.000,00
53
Lembar Permohonan Menjadi Responden Kepada :
Yth: Calon Responden di Tempat
Dengan hormat,
Saya mahasiswa D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Denpasar semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022”, sebagai persyaratan untuk menyelesaikan program studi D-III Keperawatan.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden yang merupakan sumber informasi bagi penelitian ini.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya ucapkan terima kasih.
Gianyar, ... Mei 2022 Peneliti
Ida Ayu Made Namayanti NIM. P07120019046 Lampiran 3 Lembar Permohonan Menjadi Responden
54
Lembar Persetujuan Responden
Judul Penelitian : Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022.
Peneliti : Ida Ayu Made Namayanti
NIM : P07120019046
Pembimbing : 1. I Dewa Putu Gede Putra Yasa,S.Kp.,M.Kep,.Sp.MB 2. Ns. Ni Made Wedri,A.Per.Pen.,S.Kep.,M.Kes
Saya telah diminta memberikan persetujuan untuk berperan serta dalam penelitian
“Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022” yang dilakukan oleh Ida Ayu Made Namayanti. Data saya akan diambil oleh peneliti dan saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan. Kerahasian ini akan dijamin selegal mungkin, semua berkas yang tercantumkan identitas subjek penelitian akan digunakan dalam data.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Gianyar, ..., Mei 2022 Responden
(………..) Lampiran 4 Lembar Persetujuan Responden
55
Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Conset)
Sebagai Peserta Penelitian
Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara, kami meminta kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan di bawah dengan seksama dan disilakan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul Gambaran Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 DI RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022.
Peneliti Umum Ida Ayu Made Namayanti
Insitusi Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar Lokasi Penelitian RSUD Sanjiwani Gianyar
Sumber Pendanaan Ida Bagus Nyoman Sunia
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan Derajat Ulkus Diabetikum Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUD Sanjiwani Gianyar Tahun 2022. Jumlah responden sebanyak 35 orang dengan syarat yaitu penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus diabetikum. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta pada penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kepersertaan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang dianjurkan pada penelitian atau penghentian kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.
Lampiran 5 Persetujuan setelah Penjelasan (Informed Conset)
56
Keputusan Bapak/Ibu/Saudara untuk berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Infoemend Consent) Sebagai ‘Peserta/Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara diberikan Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangan ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara untuk kelanjutan kepersetaan dalam penelitian, penelitian akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara. Bila Ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti : Ida Ayu Made Namayanti (083115427700).
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara telah menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara telah membaca, telah memahami dan telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta * peneliti/wali.
Tanggal (wajib isi) : / /2022
Peneliti Hubungan dengan peserta/subjek
Penelitian :
Ida Ayu Made Namayanti
57
Lembar Observasi Klasifikasi Luka Berdasarkan Karakteristik Meggit- Wagner
Derajat Karakteristik R1 R2 Dst..
0 Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki.
1 Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
2 Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
3 Abses dalam, dengan atau tanpa osteomyelitis
4 Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
5 Gangren seluruh kaki atau tungkai kaki.
Lampiran 6 Lembar Observasi
60 Master Tabel No.
Responden
Umur Jenis Kelamin
Pendidikan Pekerjaan Klasifikasi
Derajat 0
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3
Derajat 4
Derajat 5
R 1 3 1 2 2 - √ -
R 2 4 1 3 2 - √ -
R 3 3 2 1 3 - √ -
R 4 4 1 2 4 - √ -
R 5 6 1 1 5 - √ -
R 6 6 2 1 5 - √ -
R 7 1 1 2 3 - √ -
R 8 5 1 2 4 - √ -
R 9 4 1 3 4 - √ -
R 10 5 1 2 4 - √ -
R 11 3 1 4 1 - √ -
R 12 3 2 3 3 - √ -
R 13 3 1 2 3 - √ -
R 14 3 2 2 2 - √ -
R 15 2 2 4 1 - √ -
R 16 3 1 2 2 - √ -
R 17 3 2 2 3 - √ -
R 18 2 1 2 3 - √ -
R 19 3 2 3 3 - √ -
R 20 3 1 3 2 - √ -
R 21 3 2 2 3 - √ -
R 22 3 2 2 3 - √ -
Lampiran 7 Master Tabel
61
R 23 6 1 1 4 - √ -
R 24 4 2 3 4 - √ -
R 25 4 1 2 4 - √ -
R 26 3 2 2 2 - √ -
R 27 6 1 1 4 - √ -
R 28 3 2 2 5 - √ -
R 29 3 2 3 5 - √ -
R 30 3 2 2 5 - √ -
R 31 1 2 3 3 - √ -
R 32 2 2 2 3 - √ -
R 33 2 2 3 5 - √ -
R 34 6 1 1 4 - √ -
R 35 3 2 2 4 - √ -
62 Lampiran 8 Surat Izin Studi Pendahuluan
63 Lampiran 9 Surat Izin Penelitian
64 Lampiran 10 Surat Persetujuan Etik
65
Lampiran 11 Surat Penelitian Penanaman Modal Kabupaten Gianyar
66 Lampiran 12 Surat Izin Penelitian
67 Lampiran 13 Bukti Validasi Proses Bimbingan
